《围麻醉期操作决策与管理规范》:小儿麻醉标准操作流程

一、麻醉前准备 

  1.麻醉访视与评估    

麻醉前的访视重点了解患儿病史、相关病史、成长发育史、体检、辅助检查及合并症等，取得患儿和家长的信任与合作可以减少焦虑。

  2.麻醉前禁食禁饮    

详见表1。

注：急诊手术按饱胃处理

  2.麻醉前用药    

麻醉诱导前10~20min口服咪达唑仑糖浆 0.25~0.5mg/kg，最大推荐剂量为 10mg。不配合的患儿可在糖浆中加入 3mg/kg氯胺酮加强镇静。或给予苯巴比妥钠2mg/kg于麻醉前 30min 肌内注射。抗胆碱药东莨菪碱应在麻醉诱导时给予，剂量为0.01mg/kg。

  3.静脉通路    

入室后外周静脉选用20~24G套管针，确保输液通畅，不配合的患儿给予氯胺酮5mg/kg肌内注射基础麻醉后再入室。也可给予七氟烷吸入诱导后开放静脉通路

  4.麻醉设备    

麻醉前对麻醉机、监护仪及相关设备进行严格检查，准备小儿插管、通气的专门用具(小儿导管、回路、储气囊、面罩、口咽通气道和小号喉镜等)，实施椎管内麻醉还需准备穿刺用具。

(1)导管选择

注:①经鼻插入长度=经口长度+2~3cm。②导管选择应根据患儿的发育如身长、体重等情况加以调整。

  5.麻醉监测    

基本监测包括无创血压、心电图、无创脉搏血氧饱和度;全麻可加PetCO2监测。对血流动力学波动大或失血量多，加有创动、静脉监测。长时间机械通气需监测动脉血气，根据血气分析调整呼吸参数。

  6.药品准备    

按计划准备麻醉药品、血管活性药及其他药品。根据需要的浓度对药物进行稀释，如咪达唑仑1mg/ml(5ml)，舒芬太尼2.5μg/ml( 10ml)，瑞芬太尼25μg/ml(20ml)丙泊酚10mg/ml(10ml)，维库溴铵1mg/ml(5ml)，麻黄素6mg/ml，阿托品 0.1mg/ml 等。

二、麻醉实施与管理 

(一)基础麻醉 

  1.方法    

对不能配合、不能进人手术室的患儿及短小手术，可行基础麻醉，给予氯胺酮5mg/kg 肌内注射。术前用药东莨菪碱可同时给予。

  2.注意事项    

如术前患儿已有呼吸道部分梗阻或呼吸抑制，一般情况衰弱，严重贫血，血容量不足等，基础麻醉可不用或用药剂量酌减。

(二)面罩吸入麻醉 

  1.适应证    

• (1)无反流误吸危险的手术。

• (2)困难气道，辅助完成气管内插管。

• (3)通过 LMA 施行纤维光导支气管镜激光治疗。

• (4)颈椎不稳定施行气管内插管需移动头部。

• (5)气管导管会使狭窄气管内径进一步减少。

• (6)急救复苏。

  2.禁忌证    

• (1)饱食，腹内压过高，有反流误吸高度风险的患儿。

• (2)麻醉时间长面罩通气难以保证者。

• (3)颌面部畸形、口咽有病理异常、分泌物较多者。

• (4)喉部存在感染或其他病例改变的患儿。

• (5)呼吸道出血的患儿。

• (6)口咽部手术。

• (7)侧卧或俯卧等LMA位置难以良好固定的患儿。

  3.操作方法    

(1)选择适合患儿脸型、死腔小的面罩，以小指为主置于其下颌角处轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、示指轻压面罩使面罩边缘紧贴脸部以减少漏气，中指、无名指分别放在下颌骨的颏部及下颌支上略微用力，保持头略后仰，可单手或双手操作。

(2)婴儿舌头相对较大和小儿腺样体肥大均可导致气道梗阻，可置人大小适合的口咽通气道。

(3)诱导方法:

1)单次肺活量呼吸吸入诱导:氧流量为3~6L/min，挥发罐开到6%~8% 浓度，堵住螺纹管开口，使回路七氟醚达一定高的浓度才开始吸入诱导。待患儿人睡后，降低吸人浓度维持(3%~4%左右，新鲜气流为1~2L/min)。

2)吸入浓度递增吸入诱导:预先氧合，吸入麻醉药从 0.5%开始，3~4次呼吸吸人浓度递增 0.5%，直至达 6%。

(三)小儿硬膜外麻醉 

  1.适应证    

(1)下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。

(2)与全麻复合，用于胸部手术麻醉。

  2.禁忌证    

(1)穿刺部位感染。

(2)出凝血疾病。

  3.操作方法    

(1)患儿侧卧位，确定穿刺间隙(较成人低1~2个椎间隙),应根据手术部位确定穿刺点，不配合的患儿需要在基础麻醉下实施。

(2)碘附消毒皮肤后，用5cm长的18G硬膜外穿刺针缓慢进针，稍有阻力感时连接带有生理盐水(首选)或空气的注射器，边进针边回抽注射器，并仔细体会层次，出现阻力消失后，回抽无血液、无脑脊液。

(3)如需置入硬膜外导管，大多为向头侧，深度为2~3cm，退出硬膜外穿刺针同时须内送导管防止其同穿刺针一起退出。

(4)腰段麻醉用正中途径，胸段麻醉用旁正中途径。

(5)局麻药及剂量。常用药物为 0.7%~1.5% 利多卡因、0.1%~0.2%丁卡因、0.25%~0.5丁哌卡因等。一次性药物总量利多卡因为8~10mg/kg，丁卡因1.2~2.0mg/kg，丁哌卡因1.5~2mg/kg;用混合液时剂量要相应减少，加入肾上腺素(5μg/kg)可明显延长药效时间:试验剂量约为总量的1/4。

(四)骶管阻滞 

  1.适应证    

小儿会阴部、下肢或腹股沟等部位的手术。

  2.禁忌证    

(1)穿刺部位感染和皮肤异常等。

(2)出凝血疾病。

  3.操作方法    

(1)一般须在镇静或基础麻醉下进行操作。

(2)患儿取侧卧(髋和膝屈曲90°)，骶管阻滞定位的方法是先摸清尾骨尖，沿中线向头方向可触及一个有弹性的凹陷即为骶骨裂孔，在骶骨裂孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，为骶角。

(3)确认骶骨裂孔后，用碘附消毒皮肤。用6 号长 2.5cm 的穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈 30°~45°角的方向进针至骶尾韧带，针进人骶管时感觉到轻微的突破感，即为到达骶管腔。

(4)回吸无血液、脑脊液，注液或气无阳力,且无皮肤隆起,即可注入0.5~1ml/kg局麻药。

(5)多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，可采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针退出少许后，连同套管谨慎地推进5~10mm，固定后即可分次给药。

(6)骶管阻滞局麻药用量多按体重计算，以 1%利多卡因最为常用，利多卡因最大剂量为 8~10mg/kg。阻滞欲达中胸应用1.25ml/kg，腰胸应用1ml/kg，骶腰应用0.5ml/kg的1%利多卡因或0.25%丁哌卡因。

(五)气管插管/喉罩全麻 

  1.气管插管全麻的适应证与禁忌证    

(1)适应证:包括保障上呼吸道通畅，避免胃内容物反流误吸，需要长时间正压通气，以及需要反复吸除气管内分泌物。

(2)禁忌证:急性上呼吸道感染和肺部感染。

   2.喉罩全麻的适应证与禁忌证    

(1)适应证:

• 1)无呕吐反流风险的手术，尤其是气管插管困难的患者。

• 2)当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作为气管内插管的向导。

• 3)通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术等。

• 4)对颈椎不稳定的患儿施行插管须移动头部却有较大顾虑时，可使用喉罩。

• 5)眼科手术适宜使用喉罩，因其较少引起眼压升高，术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔出反应较轻，眼压波动较小。

• 6)急救复苏时可使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。

• 7)适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。

(2)禁忌证:

• 1)饱食，腹内压过高，有反流误吸高度风险。

• 2)咽喉部存在感染或其他病理改变。

• 3)呼吸道出血

• 4)喉罩位置很难保持固定。

  3.静脉麻醉诱导    

多使用以下药物，用量应根据病情及需要酌情增减。

(1)镇静药:咪达唑仑 0.05mg/kg。

(2)麻醉性镇痛药:芬太尼2~4μg/kg或舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg。

(3)静脉麻醉剂:丙泊酚1.5~2mg/kg或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4μg/ml。

(4)肌松药:罗库溴铵0.6~0.9mg/kg或维库溴铵 0.1mg/kg。

   4.麻醉维持    

麻醉维持静吸复合，以静脉为主，如丙泊酚4~12mg/(kg·h)，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度 1.5~4μg/ml，辅以七氟醚吸入，按需间断追加麻醉性镇痛药和肌松药;也可用瑞芬太尼 0.5~1.0μg/(kg·min)，注意术毕瑞芬太尼停止前追加镇痛药。

  5.呼吸管理    

呼吸参数设置，潮气量(Vt)新生儿为 6~7ml/kg，婴儿为 8~10ml/kg，小儿为10ml/kg。吸呼比为1:1.5或1:2，吸气压为0.69~1.47kPa(7~15cm H2O)。

  6.麻醉苏醒    

麻醉苏醒后拔管，有目的的活动或睁眼是拔管的指征;婴儿髋部屈曲或面部极其痛苦的表情提示其已苏醒，咳嗽不是小儿拔管的指征。

①麻醉药作用基本消退，无肌松、镇痛药残余作用。

②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主肢体活动。

③咳嗽、吞咽反射已恢复正常。

④循环功能稳定，无低体温。

  7.输液管理原则    

(1)维持需液量:

1)每日水需要量:

体重<10kg为100m/kg;

体重10~20kg为1000ml+每日50ml/kg(超过10kg每小时1ml/kg);

体重>20kg为1500ml+每日25ml/kg(超过20kg每小时1ml/kg)。

2)每小时水需要量:

体重<10kg为kgx4(ml);

体重10~20kg为kgx2+20(ml);

体重>20kg为 kg+40(ml)。

(2)估计血容量、失血量及其补充:

1)估计血容量(EBV)新生儿为 80ml/kg，婴儿为 75ml/kg，小儿为 70ml/kg。

2)术前应对可能的出血量进行预测，术中要做到尽量准确的估计，原则上要求 HCT 最低不低于 26%，新生儿不低于 40%。一般小儿失血<10%血容量可不输血而输注平衡液，失血量> 15%血容量应输血，失血量占血容量的10%~15%，可根据情况输液或输血。

3)麻醉医师可根据最大允许失血量(MABL)公式决定输血还是输液。

MABL=EBVx(HCT-30)/HCT

即失血量<1/3MABL，用平衡液补充;失血量> 1/3MABL 而<MABL，用胶体液补充，适当加用血液或平衡液;如失血量>MABL，则必须输血。

4)输注平衡液与失血量之比为3:1，胶体液与失血量之比为1:1。

(3)补液方法及种类:术中补液量应包括术前禁食量、术前异常丢失、术中液体丢失和转移以及血液丢失量，还需包括术中生理维持量。

1)术中维持量:每小时需要量x估计手术时间。

2)术前禁食量:每小时需要量x禁食时间。此部分液体可在第1小时输人1/2，第2~3 小时输完剩余液体。

3)手术创伤所至液体丢失:

表浅手术补充0~2ml/(kg·h)，

一般手术补充2ml/(kg·h)，

中等手术需补充4ml/(kg·h)，

大手术需补充6ml/(kg·h)，

腹部大手术需补充15ml/(kg*h)。

4)液体选择:补充 1%~2.5% 葡萄糖平衡液(可自配)，以提供热量;输平衡液以补充丢失量;根据情况补充胶体液及血液。

(4)补液监测:对广泛组织损伤及大出血的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷情况等，保持尿量在1~2ml/(kg·h)，必要时监测 CVP，有助于输液治疗的调节。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

主审：曾因明 张励才

主编：鲁显福 郭克芳 吕毅

副主编：王宇 左六二 高晴云

             史学功 王翠云 曹永梅