经验 ▏新时期医共体建设与慢病管理如何统筹发展？

记者：马源

来源：健康县域传媒

强基层是医共体改革的主要目的，完善慢病管理是关键。如何在医共体内探索慢病管理新模式，建立医共体慢病管理的协同机制，从而实现县医院获益的同时，提升基层医疗服务能力？这是10月13日下午3点播出的第68期由中国医药卫生文化协会学术部、医联体促进分会支持，《健康县域传媒》和《中国农村卫生事业管理》杂志社联合主办，广东省化州市人民医院承办，健康界特别支持的“县域健康大咖播”——新时期医共体建设高质量发展之道中，专家、院长们所讨论的核心问题。

就如今而言，慢病管理是医共体建设的需求，是县域医疗实现生存高质量发展的需求，也是中国老龄化社会的需求，更是健康中国的需要。不容忽视的是，基层作为慢病防治的“主战场”却也存在着不同程度的人才、激励、理念等方面的堵点，而这就需要基层医疗机构进行更深层次的体制机制的重大创新。

按照定位，紧密型县域医共体是未来基层慢病管理的主要模式之一，可有效实现病人的分级诊疗与管理，促进县域一体化的全生命周期慢病管理体系的形成；在医保支付方面，总额预付及按病组诊断支付标准（DRGs），有助于基层医疗机构对慢病管理工作的强化；在专业能力方面，不断通过慢病管理相关专科诊疗中心的建设和县乡联动进一步提升基层诊疗水平，多维度强化提升慢病管理工作，最终造福百姓。

那么医共体内的慢病管理模式究竟如何创新？国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生体系服务部相关负责人给出了三个建议：第一，要根据糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等不同疾病的管理难点，针对不同患者，创新不同慢病的具体管理模式。这需要医院管理者、临床专家和政策制定者一起协作。

第二，要突出慢病管理的关键路径，构建医防结合的一体化信息系统，持续培训实现能力提升，利用互联网创新服务模式，保障慢病管理服务的激励机制。

第三，要利用好医共体的政策助力点。做好慢病管理需要多项政策协调配合，而医共体的建设过程本身就包含了医保支付制度改革、薪酬制度改革等内容，利用这些政策助力点，有利于构建慢病管理的激励机制。

“百年老院”的图治之路

——广东省化州市人民医院党委书记黄泽红

“医院管理者在医共体建设之初，就应该通盘考量，将慢病管理纳入医共体的整体建设目标之中，才能有效实现管理目标。”广东省化州市人民医院党委书记黄泽红在致辞时表示，每个县域医共体各有特色，由于服务人群数量和发展目标不同，需要每个医共体梳理清自身问题和重点。

化州市隶属广东茂名，素有“中国化橘红之乡”的美誉，是我国著名的南菜北运基地之一。据了解，化州市人民医院成立于 1924 年，是化州市人尽皆知的一所“百年老院”。但不尽人意的是，其狭长的地形，让这所“百年老院”在医疗服务能力上逐步丢失了当地部分老百姓的信任感，由此“多跑点路”舍近求远到周边地区医院就诊成为了普遍现象。

2016 年，化州市人民医院决心励精图治，探索开创出一条适合自己的发展新道路，时任化州市卫健局副局长的黄泽红同志临危受命，开始接受管理这家医院，曾三上广州，力促南方医科大学南方医院和化州结缘，希望通过引外力的方法重塑这家“百年老院”，全力打造化州人民家门口的“南方医院”。终于努力换来了回报，在南方医科大学南方医院的倾力帮助下，在名医、名科、名院的“三名”战略实施下，化州市人民医院终于迎来了高速发展的黄金期。

如今，化州市县域内住院率达到90%，医院综合服务能力进入全省57家县级人民医院20强，9个专科进入全国县市品牌专科20强。临床路径管理病种从原来36个增加到118个，入径率＞50%，完成率＞70%；在病历书写方面，门诊病历合格率由原来的63%提高至95%，住院归档病历甲级病历合格率达96%。 

如何实现有效的慢病管理和控制

——浙江大学生物医学工程与仪器科学学院

副教授邓宁

目前我国新冠肺炎疫情已经进入“外防输入，内防反弹”的关键阶段，构建一个“平战结合”的医疗卫生服务体系显得尤为重要。在这个体系中，强化慢病管理就是其中的关键。

那么该如何实现有效的慢病管理和控制？邓宁提到了两个关键要素：其一要随时掌握不在院病人的状况和病情；其二则是要及时评估、判断、 指导、处置，建立及时有效的院外主动式干预。

只要掌握以上两点，就可构成病患和医疗之间的双向的环路，而医院是此环路中的一个重要节点。患者根据需要有时在医院，有时在院外各个节点上。一方面要求持续、连续的医疗与健康干预和控制；另一方面，根据病情的特点和发展，连续医疗中，病人需要在“离院”和“在院”两个状态之间交替转换。最后通过闭环管控能把这两个状态连接起来。

简单的说，这个“闭环管控”可以让慢病患者的“状态”得到随时、必要、连续的医学观察与反馈。而医生也可通过一定的数据获取，为患者提供及时、有效、可执行的疾病干预。

在如何提升慢病管理和控制的效能方面，邓宁讲到慢病管理需要面对医疗资源不足的问题：一、慢病群体数量庞大，医疗资源必然不足：医生单凭人力能有效管理的病患数量极其有限。另一方面，医院的医生的主要工作对象是在院患者，不可能提供充分的院外工作资源只有系统，才可能及时、有效面对庞大的目标人群 。

二、慢病管理需要突破时空限制：慢病的长期性要求对病人实现连续的医学观察与健康干预，需要做到“离院”与“在院”差别的最小化，基层医疗和分级诊疗可以在慢病管理中发挥主体作用，然而医疗服务水平的不足，患者依从性的低下，需要首先发展有效的系统方法，再运用到基层。

回顾洪湖救援队的四点行动成效

——南方医科大学卫生与健康管理研究院

特聘研究员弓孟春

新冠疫情发生后，“大数据防疫”成了一个“常见词”。那么大数据究竟对疫情防控做出了哪些贡献？弓孟春以援洪湖救援队为例，首先回顾了洪湖救援队的行动成效。主要呈现为以下四点：一、快速实现“四个集中”的收治部署：在快速调研的基础上，迅速制定出“红橙黄蓝绿五区”方案，仅用3天就实现了集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的这一防疫重点的部署，实现应收尽收、应治尽治、分区管理、科学救治的目的。

二、逐步形成了“四早”的防控布局：通过搭建核酸检测平台、补足CT检查不足的短板、打造疫情防控大数据平台、开展网格管理，筑牢了从医院发热门诊到隔离点再到社区排查的“三道防线”，在医疗救治工作中实现及早发现、及早报告、及早隔离、及早治疗的“四早”的防控格局。同时，实现对武汉返洪湖人员及医学观察人员等重点人群的动态监测观察。

三、提高了“收治率”和治愈率：改造医院重症监护病房，增加危重症收治床位数20张。协助政府5天快速建成“小汤山”医院，整个洪湖市收治床位从219张增加到951张，实现了床位等人，显著扩大了收治能力。此外，治愈率从医疗队进驻之前无一例治愈出院逐步递增到31.1%。

四、加强重症管理降低病死率：对于重症和危重症患者进行专家集中管理，同时医疗队指挥部通过每日量化评估所有住院确诊患者的院内死亡风险，及时向医院反馈高危风险评估报告，并对死亡高危组的患者采取相应的预警及临床管理措施，包括加强临床观察、尽早进行完善的评价、增加各脏器功能指标的评价、尽早转至具有危重症收治能力的人民医院等。

例如202年2月24日评估报告显示，全市共有57例高风险患者，其中36例目前临床分型为轻型或普通型。指挥部督导管床医生对36人加强临床观察和全面评估，通过积极干预降低患者从轻症转为重症的风险。经有效管控，病死率从原来的3.05%(8/262)降至2.63%(10/380)。

高效推动慢病综合管理的四点要求

——广东省化州市人民医院院长张晟

当前的慢病管理模式已经向智慧化发展，医疗大数据，不仅仅是把所有数据整合到一起，还要能够将数据标准化、规范化，还要能真正的理解数据，理解数据内含，从语义层面理解，才能加以利用。就拿县域肿瘤的筛查为例，院方要会整理其使用者长期以来的健康管理数据，并通过数值、影像资料等情况对比，对肿瘤患病的风险进行分级，从而才能进行个性化的体检及早防早筛的管理工作。

谈及如何全面高效的推进慢性病综合管理工作，张晟提到了四点：一、提高站位，充分认识慢性病防治与管理在提升全民健康水平方面的重要意义；二、要抓住关键环节，推动形成以“医院主导，部门协作，科室动员，全民参与”的慢性病综合管理模式；三、要加大慢性病综合防控工作力度和培训力度，提升服务能力，明确工作职责，构建医防融合防治模式；四、要以社区和村镇为基础，多措并举营造全社会关注健康、人人对健康负责的氛围，让群众懂得慢性病的危害、了解慢性病防治的基本知识，全面落实慢病防治工作，让老百姓真正受益。

责任编辑：高路

审核：汪言安

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