肥胖对于接受择期脊柱和大关节置换术的老年外科患者围手术期结局的影响

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载  

杂志及作者

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研究背景

肥胖症

      肥胖症是一个全球性的问题，自1975年，肥胖症的患病率增加了两倍，现在影响到6.5亿人。考虑到2030年美国有 1/5的人年龄≥65岁，30%的老年人（≥65岁）被认为是肥胖，肥胖和老年手术患者可能存在特殊的围手术期挑战。

      肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。

       目前据估算,世界上体重超重(包括肥胖)者至少有13亿。在美国,肥胖患者约占总人口的五分之三,造成每年30余万人死亡。欧洲国家患病率一般在20%左右。在英国,男性肥胖的人从1984年的6%上升到1994年的15%:女性由8%上升到16.5%。中国肥胖患者的显著增加,则出现在20世纪80年代改革开放以后。

     中国健康营养调查（CHNS）显示，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。

    Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index,CCI）:是一种应用较广泛的合并症评分体系。

      同时，Charlson提出了包含年龄权值的CCI评分标准，即患者年龄达50岁年龄权值为1，之后年龄每增加10岁年龄权值加1，与合并症的CCI评分相加后得到校正年龄的CCI（age-adjusted CCI，aCCI）评分。根据aCCI评分的范围、临床医生的建议以及文献报告，将合并症程度分为3个等级，即无/轻度合并症（aCCI评分为0~1）、中度合并症（aCCI评分2~3）和严重合并症（aCCI评分≥4）。

      据估计，大约三分之一（36.5%）的美国成年人肥胖，定义为体重指数（BMI）大于30kg/m²。

Samson Rohan等人的研究表明肥胖会增加高血压的风险。

      Mark Anthony等人的研究表明肥胖损害呼吸力学，增加呼吸功和二氧化碳的产生，导致呼吸肌肉功能障碍，减少对高碳酸血症的呼吸反应。

     Matthew T.等人的队列研究表明肥胖是术后急性肾损伤的独立危险因素。

     为了确定肥胖状况是否与老年外科患者围术期并发症、出院结果和住院时间有关，我们进行了一项单中心、大规模前瞻性队列研究。

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研究方法

纳入标准：

1.  年龄≥65岁，并签署书面知情同意书。

2.  ASA评分I~IV级。

3.  计划进行择期脊柱手术、膝关节或髋关节置换术。

4.  预期住院时间至少为2天。

每个研究队列的排除标准：

Muhlhofer等人的研究：

1.  两阶段的手术。

2.  颅骨手术或任何干扰传感器放置的手术。

3.  心脏搭桥手术。

4.  俯卧位手术。

5.  对胶粘剂过敏的患者。

6.  预期术后需插管的患者。

7.  参与任何其他临床试验。

 Tang等人的研究：

1.  术前谵妄。

2.  术中知晓史。

3.  轻度麻醉禁忌证（有冠状动脉疾病、心力衰竭或药物滥用史）。

4.  接受涉及大脑的手术。

Leung等人的研究：

1.  不能完成神经认知测试的患者，包括那些预计术后仍需插管的患者。

2.  中度至重度痴呆患者。

3.  术前MMSE初始给药评分＜12分的患者。

 Leung等人的研究：

1.  已知对加巴喷丁过敏。

2.  术前使用加巴喷丁、普瑞巴林和其他抗癫痫药物。

3.  在同一住院期间进行两次以上的脊柱外科手术。

4.  急症手术。

5.  术前肾透析。

6.  已知对阿片类药物耐受（即在过去一年的一个月以上的时间里，阿片类药物总剂量达到或超过相当于30mg吗啡的剂量）。

主要结局指标：

术中以及术后不良事件

①术中不良事件包括氧饱和度降低、心律失常或其他不良事件（如手术相关不良事件）。

       氧饱和度低于95%，持续时间大于10分钟。

       心律失常包括心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速或心房颤动、心脏传导阻滞(一级、二级或三级)和其他心动过速心律失常如病窦综合征。

       其他小的并发症包括硬脑膜撕裂，深筋膜感染，小的胸膜开口，以及需要膀胱镜检查的foley放置困难。

②术后并发症分为心血管、急性肾衰竭、急性血栓栓塞事件、急性肺衰竭、急性感染、急性胃肠事件、急性短暂性缺血发作或中风、急性肝衰竭和其他次要事件。

       心血管事件包括心肌梗死、胸痛或心电图或酶改变(ECG) ST改变、心律失常和心力衰竭。心律失常的定义与术中不良事件相同。

      将术后急性肾功能衰竭定义为需要透析或血清肌酐高于术前基线30%的新要求。

      急性血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞。

      急性肺衰竭包括肺水肿、气管插管、肺炎和新的胸腔积液。

      急性感染并发症需要阳性实验室培养结果。

      急性胃肠道事件包括肠缺血和穿孔、消化道出血、胆囊炎和胰腺炎。

      急性脑卒中由临床判断是否有新的局灶性神经异常。

      急性肝功能改变定义为术后肝酶升高，伴或不伴黄疸。

次要结局指标：

①住院时间（以患者在手术后住院天数计算）

②出院地点（技术护理机构、医院或疗养院）

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统计分析

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研究结果

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讨论思考

优势：

1.以往的研究一般研究的是年轻患者（59±14岁），该研究的患者年龄均值为（75.53±5.90岁）；老年肥胖患者的围术期护理研究不足，这是一个非常值得研究的领域。

2.调查了肥胖1级和肥胖等级2~3级不仅对术中术后并发症风险增加的影响，还调查了对住院时间的影响以及非家庭出院地点的可能性。

3.考虑了可能影响出院目的地的协变量的重要性；对预测术后并发症发生率增加、住院时间增加和非家庭出院地点有预后价值。

局限性：

1.这项研究是在一个单一的学术医学中心进行的只适用于择期手术的研究。该研究结果是否可以推广到接受急诊或门诊手术的患者还不能从这项研究中确定。然而该研究中的患者特征代表了居住在社区的老年人，其年龄增长增加了多重合并症的可能性。

2.队列中没有足够多的肥胖3级（n=56）和体重过轻（BMI＜18.5kg/m²）（n=17）的人来提供这些类别对结果的可靠估计。

3.该研究历时16年，医疗管理和外科技术的变化可能会影响结果。通过将患者分为早期和晚期，纠正了这一潜在的局限性，并发现最近的队列患者有更短的LOS，但更有可能出院到非家庭的地方。

4.严格用BMI来定义肥胖，并没有考虑睡眠呼吸障碍的潜在影响或通过脂肪分布对肥胖进行分层。没有测量甘油三酯、空腹血糖、c反应蛋白、胰岛素抵抗和低高密度脂蛋白胆固醇的水平，因此不能侧重于直接检查代谢综合征，这应是进一步研究的重点。

未来方向：

肥胖状态对预测术中术后并发症的影响值得进一步研究。对择期进行大手术的老年患者进行咨询时应重点关注合并症的影响和手术风险。

考虑到肥胖老年患者出院到非家地点的可能性增加，术后护理计划应包括对这种可能性的讨论和计划。

未来的研究应该探索正常体重肥胖等因素，以及在老年肥胖手术患者中可以改变的因素，如预康复、低碳水化合物饮食和可能的锻炼计划。

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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