【衡道丨干货】上皮样血管内皮瘤：“原始血管腔”是判定血管源性的突破口

 临床表现

慢性地方型/经典型：好发于六十岁以上的老年人，多见于男性。最初表现为下肢远端皮肤多发性结节，呈紫色、绛蓝色或棕褐色，常伴有肢体水肿。病变生长缓慢，可向肢体近端延伸，并融合成斑块状或息肉状，类似化脓性肉芽肿，可有溃疡形成。

图2

可发生于任何年龄，但以成年人居多，特别是中青年，两性均可发生，女性略多见，尤其是发生于肺和肝脏者。

图3

常发生于四肢浅表和深部软组织，较少发生于皮肤，约1/2~2/3的肿瘤与较小的静脉关系密切，极少数病例可直接起自大的静脉或动脉，表现为腔内肿物，故上皮样血管内皮瘤也被称为血管中心性肿瘤。

发生于周围软组织者多表现为逐步增大的孤立性结节或肿块，可伴有轻微疼痛感。起自于血管者，可产生缺血性疼痛，血管阻塞时，可导致水肿或血栓性静脉炎。发生于肺部者多无症状，常为体检时由影像学检查所发现，部分患者可出现咳嗽、呼吸困难和胸痛症状。发生于肝脏者，也无特异性的症状多为检查中偶然发现，部分病例表现为体重减轻，隐痛，少数表现为黄疸和血腹症等症状。

 大体形态

图4

肿块呈灰白色或灰红色，质地坚实，纤维样，位于深部，体积较大的肿瘤内有时可见钙化或骨化。起自于血管者，于血管腔可见梭形肿块，类似血栓或静脉石，但周界不清，常向邻近组织内浸润生长。肿块直径0.4~10cm，其中，约1/3的软组织病例中的肿块直径>5cm，但较少>10cm。

 组织学形态  

发生于不同部位的上皮样血管内皮瘤在形态上基本一致，并无明显不同。

肺、肝和骨：因病灶常表现为多结节性，故临床送检的标本常为穿刺活检组织。

图5

肺部病变（如图5：左下角是残存的肺泡结构）常呈分叶状或多结节状，多位于肺泡腔内，肺泡壁结构常得以保留。

图6

图7

结节周边瘤细胞密度相对较高（如图6：右侧结节周围的区域），而结节中心瘤细胞密度相对较低，基质呈黏液软骨样，可伴有凝固性坏死（如图7：左侧是凝固性坏死的区域），少数情况下伴有钙化或骨化。

图8

图9

瘤细胞主要由嗜伊红的上皮样细胞或空泡状细胞组成（如图8：可见散在的肥胖的血管内皮细胞），呈短条索样排列，也可呈散在的单个细胞、小巢状或片状不规则性分布，但无明显血管腔形成。部分瘤细胞的胞质内可见空泡形成（如图9：实为原始血管腔），被称为水泡细胞，有时胞质空泡内可见红细胞。

图10

图11

肝上皮样血管内皮瘤（如图10）：瘤细胞常浸润肝窦，有时与残留的肝细胞相混杂而较难区分，但含有红细胞的水泡细胞可提示内皮细胞性（如图11）。

*肝脏的基本单位本来就是胆管、肝血窦和肝细胞构成的肝板构成，从这个角度来解读，肝脏发生血管瘤是可以解释通的。

图12

骨上皮样血管内皮瘤（如图12），瘤细胞常在骨小梁之间浸润生长。

图13

软组织：肿瘤与血管关系密切，常呈血管中心性，典型病例中，可见肿瘤呈离心状从扩张的血管腔向周围的软组织浸润生长，但在日常工作中，病变内血管结构显示欠清晰。瘤细胞常排列成短索状和小巢状，也可呈不规则分布，或散在的单个细胞状分布于浅蓝色的粘液软骨样基质内。部分病例内可见较多的空泡状细胞，呈片状分布，可类似脂肪肿瘤（如图13），间质内可伴有灶性的钙化或骨化。

瘤细胞呈圆形、多边形或略带梭形，胞质丰富，嗜伊红色，也可呈透亮状或有空泡形成（即水泡细胞），空泡内常见红细胞。核分裂象少见（＜2/10HPF）或不见。发生于纵隔等部位的上皮样血管内皮瘤可伴有破骨样巨细胞反应。

10%-15%的上皮样血管内皮瘤可显示一些不典型的形态，包括：

图14

图15

1）瘤细胞有明显的异型性，可呈大圆形上皮样，核分裂象＞2/10HPF；（如图14、图15）

2）出现上皮样或梭形细胞区域；

3）有坏死。

这部分病例被描述为“非典型性或恶性上皮样血管内皮瘤”。

 免疫组化

图16

图17

瘤细胞表达CD31（如图16）、CD34、ERG（如图17）和Fli1。

图18

具有YAP1-TEF3易位的上皮样血管内皮瘤可表达TEF3（如图18）。

 诊断要点总结

1.临床表现：在诊断血管上皮样内皮瘤的时候，临床症状以及发生部位对于病理诊断而言都是非常重要的。至少能给到病理医生一个初步的诊断思路。

2.镜下特点：首先，是肥胖的上皮样血管内皮细胞；其次，是原始血管腔（泡沫细胞）。

3.免疫组化：常用的血管瘤标记和TTF3阳性。

 鉴别诊断

1. 低分化腺癌：上皮样血管内皮瘤中呈短条索样或小巢状排列的上皮样瘤细胞或散在分布的空泡细胞易被误认为是浸润性或转移性低分化腺癌或粘液腺癌，特别是当肿瘤发生于胸膜、骨和阴茎等处时。与上皮样血管内皮瘤不同的是，癌细胞的异型性明显，核分裂易见，免疫组化显示内皮细胞性标记物均为阴性。另一方面，常可有实质性脏器的原发病灶。

2. 上皮样血管肉瘤：上皮样血管肉瘤可见血管腔隙形成，可呈不规则的交通状或血窦样，内衬的上皮样内皮细胞异型性明显，可见较多的核分裂。多数病例可见成片的实性瘤细胞区域，并可见坏死。

3. 上皮样肉瘤：发生于肢体远端，低倍镜下常呈多结节状，结节的中心为坏死或玻璃样变组织，其周围可见胖梭形至圆形的嗜伊红色上皮样瘤细胞。与上皮样血管内皮瘤相似，瘤细胞表达CD34，EMA和AE1/AE3，但不表达CD31和Fli1。

 治疗

宜将肿瘤完整切除，并保证切缘阴性，必要时辅以放疗和化疗，但放化疗效果均不明显。位于肝脏者，可考虑肝移植。包括帕唑帕尼等在内的靶向治疗疗效有待于临床试验。

 预后

5年生存率为73%。

发生于软组织者，局部复发率为10%-15%，转移率为20%-30%，主要转移至区域淋巴结、肺和肝脏，死亡率为10%-20%。肿瘤直径<3cm、核分裂<3/50HPF，5年生存率为100%，但两个指标不适用于多灶性和实质脏器的肿瘤。

发生于肺、肝以及多脏器者，临床上可呈惰性，病程较长。少数发生于肺和肝脏者可自发性部分或全部消退。

发生于肺部者，如伴有胸腔积液、纤维素性胸膜炎和肿瘤内含有梭形瘤细胞成分，则提示预后不佳。28%的肝脏病灶中可发生肝外转移，肝脏病变经移植后，5年生存率可达76%。

上文提及的“非典型性/恶性上皮样血管内皮瘤”侵袭性高，有较高的转移率，应予积极治疗。

声明：本篇文章即图片参考书籍：《组织胚胎学》第8版以及《软组织病理学》第2版，个人觉得《软组织病理学》第2版是一本很棒的书，里面有丰富的知识体系，娓娓道来，可读性很强，有兴趣的朋友们可以翻看一下。