关爱癫痫,规范治疗

2021
10/25

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LittleAxe
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癫痫是脑内神经元异常放电导致的神经系统疾病,全球有5000万癫痫患者。在发达国家,初次诊断原发性癫痫的全人群年发病率为(20~70)/10万。发展中国家癫痫的发病率是发达国家的2~3倍我国大规模人群调查的资料显示,癫痫的年发病率在农村和城市分别为25/10万和35/10万,处于中等水平。我国癫痫患病率为0.9%~4.8%,在发展中国家中处于较低水平。


超过80%的癫痫患者生活在发展中国家,我国有约900万癫痫患者,其中许多没有得到适当的治疗,治疗缺口达63%。接受治疗的患者也承受着经济压力,研究显示2015年门诊癫痫患者的年度药物治疗平均花费为4300余元,约占家庭平均收入的25%,其中绝大多数门诊费用尚未纳入医疗保险。


规范评估和管理SSD不仅可以减少卒中复发,还可促进神经康复和改善卒中整体预后。因此加强对SSD的评估与管理,对于提高卒中诊疗质量、改善预后具有重要的临床及科研意义


癫痫

01

癫痫是什么


癫痫发作时神经元的异常活动导致感觉、运动、情感与行为的异常,伴或不伴意识障碍,有的患者偶尔发作,也有人发作频繁,发作形式也因人而异。大部分患者通过药物治疗能控制发作,但仍有25%~30%的患者成为耐药性癫痫[1]


癫痫又称“羊角风”或“羊癫风”,是大脑过度兴奋所致的神经元放电异常,导致大脑暂时功能故障,临床上表现为短时间的感觉故障、四肢抽搐、意识丧失、行为异常或神经功能的异常。


癫痫是一种脑部慢性非传染性疾病,影响到全球大约5000万人。该病的特点是反复发作。癫痫发作时,身体某一部位或整个身体短暂非自主性抽搐(即部分性发作或全身性发作),有时伴有意识丧失和尿便失禁。


02

临床主要表现


单纯部分性发作:是指由于大脑外部的皮质放电,引起的与该区域的功能对应的症状,包括感觉、运动、自主神经、精神症状异常,以及体征不正常,且全程无意识障碍。


复杂部分性发作:发作时会伴有不同程度的意识障碍,做出无意识的自主动作。


大发作:典型表现为意识丧失,全身或两侧的肌肉的强直收缩、痉挛。分为三期:强直期、阵挛期、发作后期。


小发作:表现为暂时的意识丧失,突然停止正在进行的活动,呼之不应,事后对发作完全无记忆。


癫痫持续状态:是指癫痫在短期内频繁发作,上一次癫痫发作后,意识还未完全恢复又一次的发作,且每次发作时间超过30分钟。


癫痫是常见的中枢神经系统慢性疾病,患病率仅次于卒中,因其致残率高、病程长,成为世界卫生组织(WHO)重点防治的神经精神疾病。癫痫反复发作会给个人、家庭和社会带来沉重负担,亟需开展有效的诊疗策略以改善当前现状[2]


03

癫痫的治疗


癫痫的最终目标不仅仅是控制发作,更重要的是提高患者生活质量。随着医学的进步,针对癫痫已发展了多种治疗方案,可在不同情况下进行优化选择或采取综合性干预措施,重在对疾病长期全面的管理。主要癫痫治疗方案包括药物治疗、外科治疗、生酮饮食及神经调控治疗等。

抗癫痫药物(AEDs)治疗是目前癫痫治疗中最主要的治疗方案,常作为首选方案。抗癫痫药物使用前需与患者或监护人充分讨论,达成一致,开始治疗的原则如下:


1)第二次癫痫发作后;

2)已有2次发作,发作间隔期1年以上,可暂时推迟药物治疗;

3)有下述情况者,首次发作后即需开始治疗:脑功能缺陷;脑电图明确痫样放电;不能承受再次发作风险;头颅影像检查显示脑结构损害。


药物选择需要依据癫痫发作分类、癫痫综合征及患者的个体情况,建议在医师指导下用药。


不过药物治疗的总体原则在于:依据发作类型与综合征选药;尽可能单药治疗;对于儿童、妇女等特殊人群需考虑患者特点;第一种药物治疗失败后需考虑选用不同机制、药代动力学及不良反应无相互增加、具有疗效协同增强作用的“合理的多药治疗”;治疗中需关注抗癫痫药物不良反应;如合理使用一线抗癫痫药物仍有发作,拟判断为药物难治性癫痫前需严格评估癫痫的诊断。

癫痫外科治疗是除药物以外一项最主要的治疗方案。外科的手术适应证包括:药物难治性癫痫;病变相关性癫痫,如局灶性脑皮质发育不良、海马硬化等。拟行手术者,术前需严格评估确定致痫区的准确部位及周围大脑皮层重要功能区的分布,需在有经验的癫痫专科中心中完成。


其他治疗,如生酮饮食:可用于难治性儿童癫痫、葡萄糖转运体Ⅰ缺陷症、丙酮酸脱氢酶缺乏症的治疗。神经调控治疗,如迷走神经刺激术、经颅电刺激、经颅磁刺激术均可作为辅助治疗的选择[3]


总之,癫痫是一个慢性疾患,社会对其关注、理解及支持仍有待提高。随着对疾病本质的认识,结合新的诊疗方案,加强规范、综合性诊疗,控制癫痫发作同时关注患者社会功能、心理状态,给予长期综合管理。


04

丙戊酸安全信息更新


具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍(约30-40%病例)和/或先天畸形(约10%病例);

除非其他治疗无效或不耐受,  丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女;

丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经验的医师启动处方给药,并监督指导其用药;

首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期,计划妊娠或妊娠女性,需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险;

您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜:

Ø  妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险;

Ø  需采取有效避孕手段;

Ø  需定期评估治疗;

如计划妊娠或已妊娠,需立即咨询医师。

05

丙戊酸禁忌症及注意事项



以下情形禁用丙戊酸:

●    对本品中任何成分过敏者

●    急性或慢性肝炎患者

●    有严重肝炎病史或家族史,尤其是与药物相关的肝炎患者

●    肝卟啉症患者

●    已知患有线粒体DNA多聚酶γ基因突变引起的线粒体疾病(POLG,例如Alpers-Huttenlocher综合征)的患者和疑似患有POLG相关疾病的2岁以下儿童

●    已知患有尿素循环障碍的患者

注意事项

● 重度肝损伤:

- 临床症状对于早期诊断至关重要。尤其在下列有风险的患者中出现黄疸的情况时应考虑

- 应于治疗开始前(见“禁忌”章节)和开始后的前6个月内定期检查肝功能,特别是危险患者

● 胰腺炎:当患者出现急性腹痛时,应立即进行医学评估。如果已经诊断为胰腺炎,应停用丙戊酸

● 女童、女性青少年、育龄期妇女和妊娠妇女(见下页特殊人群章节)

● 自杀意图和行为:应监测患者的自杀意图及行为的征兆,并且考虑进行适当的治疗。应建议患者(和患者看护人)一旦发现自杀意图或行为征象时立即寻求医疗帮助

● 碳青霉烯类药物:不建议同时使用

● 已知或疑似患有线粒体疾病的患者:应根据相关疾病的临床诊断标准开展POLG基因检测

● 惊厥加重:如果发生惊厥加重,应建议患者立即就医

● 建议在治疗前、手术前或发生自发性瘀伤或出血时进行血液检查(血细胞计数,包括血小板计数、出血时间)

● 对于患有系统性红斑狼疮的患者,使用本品时应权衡潜在的获益与风险

● 应警告患有肉毒碱棕榈酰基转移酶II缺乏症的患者接受丙戊酸时出现横纹肌溶解的风险较高

● 体重增加风险:应在开始治疗时警告患者该风险且应采取适当的措施来最小化风险

● 特殊人群

1. 儿童:

● 3岁以下儿童使用本品时推荐单药治疗,但是在此类患者开始治疗前应权衡潜在获益与发生肝损伤或胰腺炎的风险

● 由于存在肝毒性的风险,3岁以下儿童应避免同时使用水杨酸类药物。

2. 肾功能不全:可能需要减少剂量。由于血浆浓度监测可能造成误导,剂量应根据临床监测进行调整。


参考文献:

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[1] 中华神经科杂志2017年4月第50卷第4期:245-246

[2] 协和医学杂志2017年5月第8娟第2-3期:122-123

[3] 临床内科杂志2016年2月第33卷第2期:142-143



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关键词:
药物治疗,丙戊酸,癫痫,儿童,意识,障碍,妊娠

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