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患者安全|1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件分析

2021

10/25

中国卫生质量管理杂志社

A-

A+

建立人工气道是挽救急危重症患者生命常用的医疗措施之一。非机械通气易使气道干燥，致痰液粘稠、结痂、堵塞气道。有效的气道湿化和气道吸引是保证人工气道通畅的前提。某院2020年12月24日发生1起患者因痰液多且粘稠、气道湿化差导致气道堵塞并窒息事件。根据医院不良事件管理制度，该事件被定性为警讯事件。医院成立调查小组，利用根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）方法对事件进行追溯，查找原因，制定改进措施并及时整改。

案例回顾

患者男，59 岁，因车祸致全身多处损伤并伴咳嗽咳痰半月，于2020年12月17日收治入院。经过系列治疗，患者肺部感染逐渐控制，支气管镜下显示，痰液较前明显减少。12月24日11:20患者出现烦躁，P 110次/分,BP135/68mmHg,因血氧探头脱落，未监测到血氧饱和度数值。当班护士立即给予机械吸痰，吸痰时发觉吸痰管插入困难，套管外露处可见痰痂，立即用棉签清理，再次插入约4 cm处有阻力，痰液粘稠，不易吸出，立即报告主管医生，请ICU及耳鼻喉科急会诊更换套管。11:42，P 35次/分，血压、指脉氧测不出，患者意识模糊，大汗淋漓，口唇紫绀，双侧瞳孔对光反射消失。立即组织抢救。后因治疗无起色，经与家属协商，于2021年2月4日自动离院。

原因分析

由医务科、护理部、呼吸科、ICU等部门相关人员组成RCA团队，对事件过程进行回顾。经过近端原因分析，并应用“5why”法，确定根本原因有：（1）呼吸危重症监护室医护人员编制不足，各项管理制度不健全。（2）医护团队配合度不够，沟通不畅。（3）交接班制度、护士长查房制度、三级医师查房制度等未有效落实。（4）人工气道管理无相关应急预案。（5）无监护病房人员资质管理规定及人工气道质量管理等制度。

改进措施

完善呼吸危重症监护室人力配备及管理制度

护士长依据实际合理排班，缓解人力资源不足压力；按监护室床护比，安排1名主治及以上职称医生和7名N2及以上能级护士组成监护室医护团队，形成医护共管急危重症患者模式；按照国家床护比标准以及医院人力资源管理规定，增加监护室护士编制。修订完善呼吸危重症病房管理制度、工作制度、工作流程。

加强医护患之间沟通与协调配合

建立并完善与有效沟通相关制度和流程；规范执行监护室危重症患者交接班制度；监护室责任护士参加医生查房，汇报患者护理问题，参与医疗决策。

加大医疗核心制度执行情况监管力度

医务科及护理部定期或不定期检查核心制度落实情况；科室层面严格执行交接班制度、三级医师查房制度、护士长查房制度等，对落实不到位科室负责人予以处罚；护理部制定并实施危重症患者病情上报、巡查制度。

规范人工气道管理，加强专科培训

（1）人工气道同质化管理。成立气道管理小组，制定人工气道管理、培训制度和流程；将“人工气道患者”列为护士长上报项目；制定人工气道痰液分级管理标准；制定并完善人工气道管理应急预案；将呼吸治疗师纳入气道管理小组，制定呼吸治疗师管理制度。（2）医疗及护理专科知识及技能培训。完善低年资医护人员培训计划，并依据培训效果评价和临床工作变化及时整改；对于科室首例或少见病例，护士长要带领团队及时组织相关学习，上报备案；建立重症监护室同质化管理制度。同时，由呼吸科选派人员到ICU学习，安排护理人员轮岗培训。

制定监护病房医务人员资质管理制度

成立人工气道质量管理评价小组，定期对全院人工气道患者进行质量控制。

专家点评

中国医院协会副秘书长李永斌：

气道管理是急危重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当将会随时威胁患者生命。国内气道管理专家共识明确指出：人工气道的建立应由技术熟练的医师操作；浅昏迷或躁动患者应该给予适当的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗；药物选择时应该注意其对颅内压的影响。气道管理的核心要点在于人工气道湿化，及时、彻底有效吸痰，及时处置气囊脱落及异物阻塞或一次性套管扭转，定时清洗消毒或更换。

本研究案例对应《中国医院协会患者安全十大目标（2019版）》第七项“提升管路安全”。结合目标细目，从系统层面提示我们：一是建立管路安全管理制度和风险评估流程，并建立诊疗护理操作资质管理制度。二是加强医务人员管路安全培训，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。三是对所有人工气道行机械通气的患者，应重视提供心理社会支持。

作者来源：陕西省第四人民医院 刘彦君等

文章见本刊2021年第11期