建立人工气道是挽救急危重症患者生命常用的医疗措施之一。
建立人工气道是挽救急危重症患者生命常用的医疗措施之一。非机械通气易使气道干燥,致痰液粘稠、结痂、堵塞气道。有效的气道湿化和气道吸引是保证人工气道通畅的前提。某院2020年12月24日发生1起患者因痰液多且粘稠、气道湿化差导致气道堵塞并窒息事件。根据医院不良事件管理制度,该事件被定性为警讯事件。医院成立调查小组,利用根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)方法对事件进行追溯,查找原因,制定改进措施并及时整改。
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