患者安全|1例非机械通气患者人工气道痰液堵塞致窒息事件分析

2021
10/25

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中国卫生质量管理杂志社
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建立人工气道是挽救急危重症患者生命常用的医疗措施之一。非机械通气易使气道干燥,致痰液粘稠、结痂、堵塞气道。有效的气道湿化和气道吸引是保证人工气道通畅的前提。某院20201224日发生1起患者因痰液多且粘稠、气道湿化差导致气道堵塞并窒息事件。根据医院不良事件管理制度,该事件被定性为警讯事件。医院成立调查小组,利用根本原因分析(Root Cause AnalysisRCA)方法对事件进行追溯,查找原因,制定改进措施并及时整改。

案例回顾

患者男,59 岁,因车祸致全身多处损伤并伴咳嗽咳痰半月,于2020年12月17日收治入院。经过系列治疗,患者肺部感染逐渐控制,支气管镜下显示,痰液较前明显减少。12月24日11:20患者出现烦躁,P 110次/分,BP135/68mmHg,因血氧探头脱落,未监测到血氧饱和度数值。当班护士立即给予机械吸痰,吸痰时发觉吸痰管插入困难,套管外露处可见痰痂,立即用棉签清理,再次插入约4 cm处有阻力,痰液粘稠,不易吸出,立即报告主管医生,请ICU及耳鼻喉科急会诊更换套管。11:42,P 35次/分,血压、指脉氧测不出,患者意识模糊,大汗淋漓,口唇紫绀,双侧瞳孔对光反射消失。立即组织抢救。后因治疗无起色,经与家属协商,于2021年2月4日自动离院。  

原因分析

由医务科、护理部、呼吸科、ICU等部门相关人员组成RCA团队,对事件过程进行回顾。经过近端原因分析,并应用“5why”法,确定根本原因:(1)呼吸危重症监护室医护人员编制不足,各项管理制度不健全。(2)医护团队配合度不够,沟通不畅。(3)交接班制度、护士长查房制度、三级医师查房制度等未有效落实。(4)人工气道管理无相关应急预案。(5)无监护病房人员资质管理规定及人工气道质量管理等制度。  

改进措施

完善呼吸危重症监护室人力配备及管理制度
护士长依据实际合理排班,缓解人力资源不足压力;按监护室床护比,安排1名主治及以上职称医生和7N2及以上能级护士组成监护室医护团队,形成医护共管急危重症患者模式;按照国家床护比标准以及医院人力资源管理规定,增加监护室护士编制。修订完善呼吸危重症病房管理制度、工作制度、工作流程。  
加强医护患之间沟通与协调配合
建立并完善与有效沟通相关制度和流程;规范执行监护室危重症患者交接班制度;监护室责任护士参加医生查房,汇报患者护理问题,参与医疗决策。
加大医疗核心制度执行情况监管力度
医务科及护理部定期或不定期检查核心制度落实情况;科室层面严格执行交接班制度、三级医师查房制度、护士长查房制度等,对落实不到位科室负责人予以处罚;护理部制定并实施危重症患者病情上报、巡查制度。
规范人工气道管理,加强专科培训
1)人工气道同质化管理。成立气道管理小组,制定人工气道管理、培训制度和流程;将“人工气道患者”列为护士长上报项目;制定人工气道痰液分级管理标准;制定并完善人工气道管理应急预案;将呼吸治疗师纳入气道管理小组,制定呼吸治疗师管理制度。(2)医疗及护理专科知识及技能培训。完善低年资医护人员培训计划,并依据培训效果评价和临床工作变化及时整改;对于科室首例或少见病例,护士长要带领团队及时组织相关学习,上报备案;建立重症监护室同质化管理制度。同时,由呼吸科选派人员到ICU学习,安排护理人员轮岗培训。
制定监护病房医务人员资质管理制度
成立人工气道质量管理评价小组,定期对全院人工气道患者进行质量控制。

专家点评


中国医院协会副秘书长李永斌:  
气道管理是急危重症患者基础治疗的重要内容,气道管理不当将会随时威胁患者生命。国内气道管理专家共识明确指出:人工气道的建立应由技术熟练的医师操作;浅昏迷或躁动患者应该给予适当的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗;药物选择时应该注意其对颅内压的影响。气道管理的核心要点在于人工气道湿化,及时、彻底有效吸痰,及时处置气囊脱落及异物阻塞或一次性套管扭转,定时清洗消毒或更换。  
本研究案例对应《中国医院协会患者安全十大目标(2019版)》第七项“提升管路安全”。结合目标细目,从系统层面提示我们:一是建立管路安全管理制度和风险评估流程,并建立诊疗护理操作资质管理制度。二是加强医务人员管路安全培训,建立相应防范和处置预案,并进行有效演练。三是对所有人工气道行机械通气的患者,应重视提供心理社会支持。  
作者来源:陕西省第四人民医院 刘彦君等
文章见本刊2021年第11期

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关键词:
急危重症,痰液粘稠,非机械,监护室,护理部,痰液,管理,流程

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