精选病例|围术期低心排合并恶性心律失常的镇痛镇静策略

2021
10/25

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米勒之声
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本文由“人福ICU镇痛在线”授权转载

病例标题

暴风雨后的冷静对待——

围术期低心排合并恶性心律失常的镇痛镇静策略》

病例内容

、病例介绍

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患者概况:

男性,29岁,因“反复咳嗽半年,发热3月,胸闷气短1周”于2018-06-14入院。

①半年前无明显诱因下出现咳嗽

②3月前患者逐渐出现发热症状,为低热,最高37.8℃

③1周来患者出现胸闷气短,5天前晕厥一次伴意识丧失

④心脏彩超示:主动脉瓣赘生物形成伴AR(重度)、MR(中度)、TR(中重度)、

肺动脉高压(PASP58mmHg),LVDd84mm、EF45%

⑤BMI20.7kg/m²

入院诊断:

感染性心内膜炎

主动脉瓣赘生物伴关闭不全(重度)

二尖瓣关闭不全(中度)

三尖瓣关闭不全(中-重度)

肺动脉高压(中度)

心功能IV级

亚急诊手术:

行主动脉瓣置换术

      手术时间:1h50min

      CPB时间:61min

      主动脉阻断时间:42min

      心脏除颤3次复跳

术后入ICU

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IVCmax:2.12cm,IVC%:18.2%,RVD:30mm,TAPSE:20mm,LVDd:73mm,EF:37%↓。左室收缩功能下降。

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病情变化

术后第2天清晨,突发室颤,意识丧失,BP、SpO₂测不出。

即刻CPR,持续胸外心脏按压,电除颤,气管插管机械通气。

给予胺碘酮、利多卡因控制心律失常,停用米力农。

艰难的复苏

患者反复室颤,除颤10余次,自主循环仍难以建立。考虑出现了交感风暴。

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复苏过程中患者神志清楚,在清醒状态下经历插管、除颤、按压等,患者的疼痛、焦虑、恐惧可想而知。

使用镇痛镇静

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目的:减轻疼痛及躯体不适;降低代谢速率,减轻器官的代谢负担;降低交感兴奋性,减少心律失常;降低心肌氧耗,为顿抑心脏的恢复赢得时间;诱导遗忘,缓解焦虑。

选择“充分镇痛+深镇静”方案,目标:CPOT<2分,RASS-5至-4分

瑞芬太尼0.1ug/kg/min,丙泊酚80-100mg/h

从06:42室颤开始,经历1h59min的复苏,患者于08:41自主循环初步稳定。此时仍保留使用大量血管活性药物。患者虽神志清楚,但双瞳不等大,各器官功能也受到了不同程度的损害,处于器官功能失代偿状态。

心功能恶化,左室整体收缩功能减低,EF24%。

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调整镇痛镇静方案

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目的:“休眠”、修复、等待新生

选用“充分镇痛+中度镇静”方案,目标:CPOT 0分,RASS -3分

瑞芬太尼0.04-0.06ug/kg/min;右美托咪定0.5-0.7ug/kg/h,丙泊酚50-60mg/h

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患者循环趋于稳定,术后D4复查UCG示:EF30%。患者脏器功能也有改善,神志清楚,双瞳等大;转氨酶、胆红素下降;肠功能恢复;氧合改善。

重新固定胸骨

胸骨处敷料外观渗出多,伴随胸廓起伏可见淡血性渗出

术后D5:全麻下行开胸探查+胸骨再固定术

、再次调整镇痛镇静方案

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患者血流动力学平稳,无恶性心律失常,清醒合作,肌力正常,胸廓固定,氧合良好,短期内有望撤离机械通气。

调整为“充分镇痛+浅镇静”方案,目标:CPOT 0分,RASS -2至0分

瑞芬太尼0.02-0.05ug/kg/min,右美托咪定0.5-0.7ug/kg/h

、恢复

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术后D6:顺利撤离呼吸机,拔除气管导管。但是患者情绪低落,精神焦虑。

遵循eCASH理念,给予患者更多的人文关怀。

⚪ 加强沟通与心理疏导

⚪ 搬至单人隔间

⚪ 白天拉开窗帘

⚪ 听听音乐、新闻

⚪ 延长家人陪伴时间

⚪ 经口饮食,漱口刷牙

⚪ 早期康复锻炼

⚪ 晚间关灯改善睡眠

⚪ 镇痛镇静(NRS0-2分,RASS-1至0分)

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术后D10,EF58%(仅保留多巴酚丁胺3ug/kg/min)

、病程回顾

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、镇痛镇静体会

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▲ 心脏术后恰当的镇痛镇静可降低机体应激反应,从而减轻心脏负荷、降低心肌耗氧、减少心肌缺血以及心律失常的发生,维护血流动力学稳定。

▲ 疾病不同阶段有不同的病理生理状态及需求,需目标导向性调整镇痛镇静方案。

▲ 贯彻eCASH理念,重视人文关怀,关注患者的远期结局。

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关键词:
患者,镇痛,镇静,心脏,心律失常

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