精选病例｜围术期低心排合并恶性心律失常的镇痛镇静策略

本文由“人福ICU镇痛在线”授权转载

病例标题

《暴风雨后的冷静对待——

围术期低心排合并恶性心律失常的镇痛镇静策略》

病例内容

一、病例介绍

患者概况：

男性，29岁，因“反复咳嗽半年，发热3月，胸闷气短1周”于2018-06-14入院。

①半年前无明显诱因下出现咳嗽

②3月前患者逐渐出现发热症状，为低热，最高37.8℃

③1周来患者出现胸闷气短，5天前晕厥一次伴意识丧失

④心脏彩超示：主动脉瓣赘生物形成伴AR（重度）、MR（中度）、TR（中重度）、

肺动脉高压（PASP58mmHg），LVDd84mm、EF45%

⑤BMI20.7kg/m²

入院诊断：

感染性心内膜炎

主动脉瓣赘生物伴关闭不全（重度）

二尖瓣关闭不全（中度）

三尖瓣关闭不全（中-重度）

肺动脉高压（中度）

心功能IV级

亚急诊手术：

行主动脉瓣置换术

      手术时间：1h50min

      CPB时间：61min

      主动脉阻断时间：42min

      心脏除颤3次复跳

二、术后入ICU

IVCmax：2.12cm，IVC%：18.2%，RVD：30mm，TAPSE：20mm，LVDd：73mm，EF：37%↓。左室收缩功能下降。

病情变化

术后第2天清晨，突发室颤，意识丧失，BP、SpO₂测不出。

即刻CPR，持续胸外心脏按压，电除颤，气管插管机械通气。

给予胺碘酮、利多卡因控制心律失常，停用米力农。

艰难的复苏

患者反复室颤，除颤10余次，自主循环仍难以建立。考虑出现了交感风暴。

复苏过程中患者神志清楚，在清醒状态下经历插管、除颤、按压等，患者的疼痛、焦虑、恐惧可想而知。

三、使用镇痛镇静

目的：减轻疼痛及躯体不适；降低代谢速率，减轻器官的代谢负担；降低交感兴奋性，减少心律失常；降低心肌氧耗，为顿抑心脏的恢复赢得时间；诱导遗忘，缓解焦虑。

选择“充分镇痛+深镇静”方案，目标：CPOT＜2分，RASS-5至-4分

瑞芬太尼0.1ug/kg/min，丙泊酚80-100mg/h

从06：42室颤开始，经历1h59min的复苏，患者于08：41自主循环初步稳定。此时仍保留使用大量血管活性药物。患者虽神志清楚，但双瞳不等大，各器官功能也受到了不同程度的损害，处于器官功能失代偿状态。

心功能恶化，左室整体收缩功能减低，EF24%。

四、调整镇痛镇静方案

目的：“休眠”、修复、等待新生

选用“充分镇痛+中度镇静”方案，目标：CPOT 0分，RASS -3分

瑞芬太尼0.04-0.06ug/kg/min；右美托咪定0.5-0.7ug/kg/h，丙泊酚50-60mg/h

患者循环趋于稳定，术后D4复查UCG示：EF30%。患者脏器功能也有改善，神志清楚，双瞳等大；转氨酶、胆红素下降；肠功能恢复；氧合改善。

重新固定胸骨

胸骨处敷料外观渗出多，伴随胸廓起伏可见淡血性渗出

术后D5：全麻下行开胸探查+胸骨再固定术

五、再次调整镇痛镇静方案

患者血流动力学平稳，无恶性心律失常，清醒合作，肌力正常，胸廓固定，氧合良好，短期内有望撤离机械通气。

调整为“充分镇痛+浅镇静”方案，目标：CPOT 0分，RASS -2至0分

瑞芬太尼0.02-0.05ug/kg/min，右美托咪定0.5-0.7ug/kg/h

六、恢复

术后D6：顺利撤离呼吸机，拔除气管导管。但是患者情绪低落，精神焦虑。

遵循eCASH理念，给予患者更多的人文关怀。

⚪ 加强沟通与心理疏导

⚪ 搬至单人隔间

⚪ 白天拉开窗帘

⚪ 听听音乐、新闻

⚪ 延长家人陪伴时间

⚪ 经口饮食，漱口刷牙

⚪ 早期康复锻炼

⚪ 晚间关灯改善睡眠

⚪ 镇痛镇静（NRS0-2分，RASS-1至0分）

术后D10，EF58%（仅保留多巴酚丁胺3ug/kg/min）

七、病程回顾

八、镇痛镇静体会

▲ 心脏术后恰当的镇痛镇静可降低机体应激反应，从而减轻心脏负荷、降低心肌耗氧、减少心肌缺血以及心律失常的发生，维护血流动力学稳定。

▲ 疾病不同阶段有不同的病理生理状态及需求，需目标导向性调整镇痛镇静方案。

▲ 贯彻eCASH理念，重视人文关怀，关注患者的远期结局。