《围麻醉期操作决策与管理规范》:肝脏移植麻醉标准操作流程

2021
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米勒之声
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一、麻醉前准备

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1.麻醉前评估 

麻醉前必须对受者进行全面的肝病学和手术评估,要对患者合并问题加以诊断和治疗。主要对患者的心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学、凝血功能和代谢紊乱等方面进行评估并纠正存在的问题。

2.静脉通路

建立外周静脉通路,选择套管针的型号,一般选用18G。中心静脉通路应同时准备两条(双颈内或颈内加颈外),8.5F鞘管/AVA 静脉通路快速输液,双腔或三腔中心静脉导管给药。

3.麻醉设备 

(1)麻醉机:麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

(2)插管用具:面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等

(3)保温设备:温毯机及暖风被,输液加温器与快速输液通路连接。

(4)自体血回收设备:肝素水(生理盐水500ml +肝素 2~3支)、自体血回收机及管道耗材等。

(5)实时检测设备:血气分析仪、血糖仪等。

4.麻醉监测 

常规监测方案包括生命体征监测,如血压(无创、外周直接动脉压)、心电图(Ⅱ、V导联)、无创脉搏氧饱和度、中心静脉压、PetCO2、体温(鼻温、肛温)、尿量等。其他监测包括血气分析、血常规、肝肾功能。电解质、血糖、凝血功能(PT、APTT、 INR)等。选择监测包括麻醉气体、麻醉深度、肺动脉压等

5.药品准备 

(1)麻醉药:镇静药如咪达唑仑1mg/ml,麻醉性镇痛药如舒芬太尼10μg/ml,静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml或依托咪酯2mg/ml,肌松药如顺式阿曲库铵10mg/ml。

(2)血管活性药:单次用药包括麻黄素6mg/ml,去氧肾上腺素40μg/ml,肾上腺素10μg /ml等。泵注用药包括多巴胺kgx3mg/50ml,去氧肾上腺素1支/250ml,去甲肾上腺素1支/50ml 等。

(3)糖皮质激素:甲强龙500mg等。

(4)利尿药:呋塞米等。

(5)电解质:葡萄糖酸钙、CaCl2等。

(6)促凝血:氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素 K1等。

(7)其他:NaHCO3等。

6.液体管理 

麻醉诱导前应进行适当的补液。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充,大多采用生理盐水,避免使用含乳酸液。

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二、麻醉实施

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1.麻醉选择 

气管插管全麻。

2.麻醉诱导 

(1)麻醉诱导:

①镇静药如咪达唑仑0.05mg/kg。

②麻醉性镇痛药如舒芬太尼0.2~0.4μg/kg。

③静脉麻醉剂如丙泊酚1~2mg/kg。

④肌松药如顺式阿曲库铵0.2mg/kg。

(2)液体管理:麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量扩充,如羟乙基淀粉

6~10ml/kg。

3.麻醉维持 

麻醉维持以静吸复合为主,麻醉应维持一定深度。麻醉维持用药为舒芬太尼0.1~0.2μg/(kg·h),丙泊酚8~12mg/(kg·h),顺式阿曲库铵 0.1~0.2mg/(kg·h),辅以七氟烷 1%~3%。

4.麻醉苏醒

患者手术结束,血流动力学平稳,携血管活性药、带气管导管转送ICU。

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三、术中管理

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1.无肝前期

(1)凝血功能:维持INR在2左右,INR >2,可适当输FFP;如果无肝前期无明显失血,无须过度纠正凝血功能。

(2)液体管理:如无明显失血,结合监测适当输液,中心静脉压比术前略高即可,以胶体液为主;如失血较多,输血指征为HCT<20%。

(3)血管活性药:可用泵注小剂量多巴胺,剂量为1~3μg/(kg·min)。

(4)补充电解质:泵注CaCl210ml/h,结合监测适时调整。

2.无肝期

(1)血流动力学:无肝期静脉回流减少,心排血量降低,血流动力学变化大,主要表现为血压低、心率快。泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素,根据监测调整剂量。

(2)液体管理:如无明显失血,以血管活性药调控为主,结合监测适当输液,以胶体液为主;失血量大,输血指征为 HCT<20%,结合监测适当输血。

(3)凝血功能:如无失血,不必过分纠正凝血功能;失血量大,结合监测纠正凝血功能。

(4)内环境:根据血气分析,pH<7.35,BE<-3,以NaHCO3纠正酸中毒,适时调整;监测电解质,继续泵注CaCl210ml/h,结合监测适时调整;监测血糖,血糖>13.6mmol/L时,以胰岛素降糖,结合监测适时调整;发现低血糖时,及时输注10%葡萄糖进行纠正。

(5)糖皮质激素:甲强龙40mg(成人)。

3.新肝期 

(1)再灌注后综合征:常表现为严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高,可给予肾上腺素每次10μg,效果不佳时纠正酸中毒同时可重复给药。

(2)血流动力学:平稳后,根据监测调整剂量,逐步减少泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素的剂量。

(3)液体管理:输液以胶体液为主;失血量大,输血指征为HCT<20%,结合监测适当输血。

(4)凝血功能:根据监测纠正凝血功能紊乱,在血容量足够的基础上,补充血小板; FFP可补充几乎全部的凝血因子及血浆蛋白,冷沉淀可补充Ⅷ因子及纤维蛋白原,凝血酶原复合物可补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X,可辅以氨甲苯酸、酚磺乙胺、维生素K1等。

(5)内环境:根据血气分析,当pH<7.35、BE<-3时,以 NaHCO3纠正酸中毒,适时调整;监测电解质,结合监测适时调整;监测血糖,当血糖 >13.6mmol/L 时,以胰岛素降糖,结合监测适时调整。

(6)肾功能:足够的尿量是移植肝成功的标志,在灌注满意的基础上给予呋塞米10~20mg;尿量过多时应防治低钾。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

主审:曾因明 张励才

主编:鲁显福 郭克芳 吕毅

副主编:王宇 左六二 高晴云

             史学功 王翠云 曹永梅

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关键词:
进行,麻醉,管理,监测,静脉

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