《围麻醉期操作决策与管理规范》：肝脏移植麻醉标准操作流程

一、麻醉前准备

1.麻醉前评估 

麻醉前必须对受者进行全面的肝病学和手术评估，要对患者合并问题加以诊断和治疗。主要对患者的心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学、凝血功能和代谢紊乱等方面进行评估并纠正存在的问题。

2.静脉通路

建立外周静脉通路，选择套管针的型号，一般选用18G。中心静脉通路应同时准备两条(双颈内或颈内加颈外)，8.5F鞘管/AVA 静脉通路快速输液，双腔或三腔中心静脉导管给药。

3.麻醉设备 

(1)麻醉机:麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

(2)插管用具:面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等

(3)保温设备:温毯机及暖风被，输液加温器与快速输液通路连接。

(4)自体血回收设备:肝素水(生理盐水500ml +肝素 2～3支)、自体血回收机及管道耗材等。

(5)实时检测设备:血气分析仪、血糖仪等。

4.麻醉监测 

常规监测方案包括生命体征监测，如血压(无创、外周直接动脉压)、心电图(Ⅱ、V导联)、无创脉搏氧饱和度、中心静脉压、PetCO2、体温(鼻温、肛温)、尿量等。其他监测包括血气分析、血常规、肝肾功能。电解质、血糖、凝血功能(PT、APTT、 INR)等。选择监测包括麻醉气体、麻醉深度、肺动脉压等

5.药品准备 

(1)麻醉药:镇静药如咪达唑仑1mg/ml，麻醉性镇痛药如舒芬太尼10μg/ml，静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml或依托咪酯2mg/ml，肌松药如顺式阿曲库铵10mg/ml。

(2)血管活性药:单次用药包括麻黄素6mg/ml，去氧肾上腺素40μg/ml，肾上腺素10μg /ml等。泵注用药包括多巴胺kgx3mg/50ml，去氧肾上腺素1支/250ml，去甲肾上腺素1支/50ml 等。

(3)糖皮质激素:甲强龙500mg等。

(4)利尿药:呋塞米等。

(5)电解质:葡萄糖酸钙、CaCl2等。

(6)促凝血:氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素 K1等。

(7)其他:NaHCO3等。

6.液体管理 

麻醉诱导前应进行适当的补液。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充，大多采用生理盐水，避免使用含乳酸液。

二、麻醉实施

1.麻醉选择 

气管插管全麻。

2.麻醉诱导 

(1)麻醉诱导:

①镇静药如咪达唑仑0.05mg/kg。

②麻醉性镇痛药如舒芬太尼0.2～0.4μg/kg。

③静脉麻醉剂如丙泊酚1～2mg/kg。

④肌松药如顺式阿曲库铵0.2mg/kg。

(2)液体管理:麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量扩充，如羟乙基淀粉

6～10ml/kg。

3.麻醉维持 

麻醉维持以静吸复合为主，麻醉应维持一定深度。麻醉维持用药为舒芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h),丙泊酚8～12mg/(kg·h)，顺式阿曲库铵 0.1～0.2mg/(kg·h)，辅以七氟烷 1%～3%。

4.麻醉苏醒

患者手术结束，血流动力学平稳，携血管活性药、带气管导管转送ICU。

三、术中管理

1.无肝前期

(1)凝血功能:维持INR在2左右，INR >2,可适当输FFP;如果无肝前期无明显失血，无须过度纠正凝血功能。

(2)液体管理:如无明显失血，结合监测适当输液，中心静脉压比术前略高即可，以胶体液为主;如失血较多，输血指征为HCT<20%。

(3)血管活性药:可用泵注小剂量多巴胺，剂量为1～3μg/(kg·min)。

(4)补充电解质:泵注CaCl210ml/h，结合监测适时调整。

2.无肝期

(1)血流动力学:无肝期静脉回流减少，心排血量降低，血流动力学变化大，主要表现为血压低、心率快。泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，根据监测调整剂量。

(2)液体管理:如无明显失血，以血管活性药调控为主，结合监测适当输液，以胶体液为主;失血量大，输血指征为 HCT<20%，结合监测适当输血。

(3)凝血功能:如无失血，不必过分纠正凝血功能;失血量大，结合监测纠正凝血功能。

(4)内环境:根据血气分析，pH<7.35，BE<-3，以NaHCO3纠正酸中毒，适时调整;监测电解质，继续泵注CaCl210ml/h，结合监测适时调整；监测血糖，血糖>13.6mmol/L时，以胰岛素降糖，结合监测适时调整；发现低血糖时，及时输注10%葡萄糖进行纠正。

(5)糖皮质激素:甲强龙40mg(成人)。

3.新肝期 

(1)再灌注后综合征:常表现为严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高，可给予肾上腺素每次10μg，效果不佳时纠正酸中毒同时可重复给药。

(2)血流动力学:平稳后，根据监测调整剂量，逐步减少泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素的剂量。

(3)液体管理:输液以胶体液为主；失血量大，输血指征为HCT<20%，结合监测适当输血。

(4)凝血功能:根据监测纠正凝血功能紊乱，在血容量足够的基础上，补充血小板; FFP可补充几乎全部的凝血因子及血浆蛋白，冷沉淀可补充Ⅷ因子及纤维蛋白原，凝血酶原复合物可补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，可辅以氨甲苯酸、酚磺乙胺、维生素K1等。

(5)内环境:根据血气分析，当pH<7.35、BE<-3时，以 NaHCO3纠正酸中毒，适时调整；监测电解质，结合监测适时调整;监测血糖，当血糖 >13.6mmol/L 时，以胰岛素降糖，结合监测适时调整。

(6)肾功能:足够的尿量是移植肝成功的标志，在灌注满意的基础上给予呋塞米10～20mg;尿量过多时应防治低钾。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

主审：曾因明 张励才

主编：鲁显福 郭克芳 吕毅

副主编：王宇 左六二 高晴云

             史学功 王翠云 曹永梅