太惨！患者去做核磁共振，却被飞来的氧气瓶活活夹死

2021-10-25 15:00

如何避免此类事件的再次发生呢？

来源于护言医语

据韩国《朝鲜日报》18日报道，当地时间14日下午，在韩国庆尚南道金海市综合医院接受核磁共振成像(MRI)检查的患者A某（60岁），被突然飞入检查仪器的金属氧气瓶夹住而死亡。警方认为，这是核磁共振成像设备在工作中产生了强大的磁场，使放在一旁的氧气瓶突然被吸了进去。

报道截图

医疗相关人员指出：“此次事故是由于没有遵守核磁共振室不能放置金属制品的基本安全规定而发生的低级且罕见的事故。”

报道称，14日下午8点半左右，住在该医院重症监护室的内科患者A某突然痉挛。医院方面为了确定痉挛的原因，将A某转移到了MRI检查室。由于A某需要氧气供应。医院有关人士表示:“据我所知，MRI室的吸氧装置出现了问题，相关人员便将氧气瓶运了进来。”

据悉，氧气瓶高128厘米，周长76厘米，站起来有成年人胸部那么高。警方认为，A某进入核磁共振成像仪器后，由于拍摄过程中产生了强烈磁场，导致放置在2米外的金属氧气瓶被吸入了仪器中。A某的头部和胸部受到了强烈的压迫。

报道截图

事故发生后，医院方面拨打了119报警，A某则在急诊室接受了心肺复苏术，但最终因外伤性脑损伤等原因死亡。

医院有关人士表示:“正在确认当时在有氧气瓶的情况下为何启动了MRI设备。”医院为了保护患者的隐私，没有在MRI室安装监视摄像机，但警方有关人士表示：“A某的胸部有被氧气瓶挤压过的痕迹。”18日，韩国国立科学调查研究院将通过解剖确定正确的死因，并判断医院方面是否有过失。

报道称，MRI仪器磁场力量大到可以瞬间吸走大型铁床。韩国蔚山科学技术院(UNIST)生物医学工程系教授赵亨俊(音译)表示：“最近国内外的MRI仪器能产生1.5-3特斯拉的强磁场，是地球磁场的3万-6万倍。”

大韩影像医学会的宣传理事朴博文（音译）说：“在韩国国内，有医生插在口袋里的剪刀等物件粘在MRI机器上的事例，但氧气瓶飞走导致患者死亡的案例还是第一次看到。”

医疗相关人员说：“MRI室不能放置金属设备和机器是医疗相关人员都知道的常识。并且医生都会在患者检查前将首饰和手表等金属制品取下来，并事先向患者确认其是否有安装心脏起搏器等。”他们对发生此次事故表示难以理解。

磁共振（MRI）是一个强大的磁体，通俗说是一块巨大的磁铁，能吸引一切铁磁体。当有铁磁性的物体，如钢笔、轮椅、氧气罐等被带入在高速运转的MRI高磁场中可能出现“导弹效应”或抛射伤害。

那么应如何避免此类事件的再次发生呢？

1、磁共振机房进行严格的分区

区域I：包括所有普通人可以自由进出，没有磁场干扰。

区域II：普通区域，是过渡区。患者在此接受金属筛查，病史询问和等待检查。

区域III：严格控制区，未经筛查的人员或铁磁体、设备禁止进入。

区域IV：磁体间，只有去除所有铁磁体的被检查者才能进入。

2、机房建立严格的安全原则

1）强化进出磁共振室医护人员的安全意识。

2）在磁体室入口出安装可调阈值的金属探测器。

3）执行标准化的询问，严格禁止没有经过筛选的病人及其他人员停留在控制区域II。

3、在特殊区域，磁共振工作人员应对患者进行严格的金属筛查

1）经过培训的工作人员对非紧急状态的患者进行两次筛选，提供两次单独的机会来询问病人是否携带任何金属物品、植入设备、膏药贴、纹身，和如何其他电、磁或机械活动设备。

2）如果病人处于无意识状态或无法回答问题，则询问病人的家属或委托人。

3）如果还不能确定，则通过其他方法来确定病人是否植入可能对核磁共振扫描带来不良影响的设备（如寻找疤痕或缺损、仔细查看病人病历、平片、使用铁磁探测器辅助筛选等）。

4）确保核磁共振技术员获得病人完整、准确的病史，以确保病人可以安全地进行扫描。核对植入体的产品标签或制造商印制特定标识，或期刊数据中提及的有关设备或植入物问题。技术员应易于获得并清楚这些信息。

5）配备受过培训并了解核磁共振环境的人员一直陪同病人、参观者和其他不熟悉核磁共振环境的工作人员。

6）只使用经过测试和批准可以在MRI扫描中使用设备（如灭火器、氧气袋、生理监测仪、动脉瘤夹）。

7）对需要生命监测和连续注入维持生命药物的危重病人进行MRI检查时采取积极措施应对。

8）为每位MRI检查者提供听力保护设备（耳塞）。

9）不要在磁场区域内尝试进行心肺复苏。

综上所述，把铁磁体带入磁共振室不是闹着玩的，一切按规则办事，小命第一。

4、严禁带入机房的常见铁磁性物体

抛光机、胸导管、写字板（患者图表）、轮床、发夹、助听器、身份牌、胰岛素泵、钥匙、医用气瓶、拖把、指甲刀和指甲锉、氧气瓶、脉搏血氧仪、心脏起搏器、寻呼机、回形针、钢笔和铅笔、静脉输液泵、假肢、弹片、沙袋（药物填充）、钢鞋、听诊器、剪刀、订书钉、工具、吸尘器、手表、轮椅。

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核磁共振,氧气瓶,MRI,铁磁体,氧气,胸部

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