社区骨质疏松双向转诊研究现况及问题剖析

引用本文

杨蓝，周鹏，杜杰，等 . 社区骨质疏松双向转诊实施现状分析与优化建议［J］. 中国全科医学，2021，24（28）：3555-3559，3570.

通信作者：顾文钦，主任医师；上海市徐汇枫林街道社区卫生服务中心康复病区

本研究于 2019 年 6 月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science、Science Direct 数据库中与社区开展骨质疏松双向转诊相关的文献，发表时间设定为1999-01-01 至 2019-06-15。分别从双向转诊的预期目标、双向转诊类型、双向转诊模式构建方法、双向转诊实施效果及当前面临的困境等方面，对国内、外社区骨质疏松双向转诊情况进行汇总分析，并提出优化建议。

  社区骨质疏松双向转诊的预期发展目标  

现有文献结果显示，社区骨质疏松双向转诊模式的预期发展目标包括：实现骨质疏松规范化管理；开展基层首诊，畅通双向转诊，急慢分诊，上下联动；通过长期管理降低医疗费用，减轻患者及家庭的经济负担。

     社区骨质疏松双向转诊的模式、构建方法、转诊机构及相关人员  

通过文献梳理发现，尚未见成体系、成规模、常态化的双向转诊模式，但基本可梳理出一般转诊流程，包括：社区卫生服务机构筛查、诊断、评估，需要转诊→ 二、三级医院确诊并制定治疗方案→返回社区管理、随访；社区卫生服务机构筛查、诊断、评估，无须转诊→社区制定治疗方案并进行管理、康复指导、随访。在建立双向转诊流程中，不同类型的主导者和发起者构建双向转诊流程的方法、涉及的转诊机构及人员等见表 1。

构建方法基本是从流程管理的一般范式入手，或者从单病种切入后的“以患者为中心，协调各科资源”原则入手。涉及的转诊机构及人员基本是以“下转上”为主，由专科医生发起的“上转下”尚处于建议、构想阶段。

  社区骨质疏松双向转诊的转诊标准  

目前，骨质疏松在社区卫生服务机构与二、三级医疗机构间的双向转诊指征缺乏明确量化指标。通过系统回顾文献总结如下：对于在社区初筛、有相关症状和体征但无确诊条件、需转至上级医院明确诊断并制定治疗方案者，及时转诊；对于已明确为非原发性骨质疏松、但病因未明或疑似继发性骨质疏松者，及时转诊；对于严重骨质疏松骨折需要外科治疗者，及时转诊；对于转回社区随访、按上级医院制定治疗方案规范治疗后症状和体征无改善者，及时转诊；对于已确诊为骨质疏松并发心脑血管疾病或其他内分泌代谢疾病或出现新的特殊情况、

社区处理困难者，及时转诊。转诊后，社区医生应于两周内进行随访，了解进一步检查和治疗情况。上级医院明确诊断并制定治疗方案后，将患者转回社区进行长期、规范随访和管理，并要求患者定期（一般为 0.5~1.0 年）到上级医院复诊，以评估其管理效果

     社区骨质疏松双向转诊的实施效果与面临问题   社区骨质疏松双向转诊应用过程中的实施效果和主要面临的问题见表 2 。国内、外骨质疏松双向转诊具有不同管理模式及转诊标准。在执行过程中，国内居民对骨质疏松重视度较低、治疗依从性较差，社区无正式专科、缺乏完善的检查设备及与二、三级医院间的信息沟通机制。国外的模式类型则局限于针对骨质疏松性骨折后患者的管理。

建 议  

（1）要有效落实社区骨质疏松双向转诊，进而做好骨质疏松防控；

（2）应划定可长效防控骨质疏松的防治范围；

（3）加强社区全科医生骨质疏松诊疗知识储备；

（4）完善社区卫生机构防治环节所需物资配备；

（5）开发包含双向转诊分工细节与转诊指标的转诊流程四要素。