介入手术-桡动脉穿刺

2021
10/25

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介入小崔哥
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1989年,Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次发表了使用桡动脉途径冠脉造影的报道,从当时起直至今日,美国心脏协会AHA等一致推荐冠脉介入治疗经桡动脉(Transradial access, TRA)的优先策略。1级证据表明TRA使得通路并发症减少了60%并显著降低全因死亡率,这还不包括TRA在患者即刻下床、减少住院时间和术后压迫等方面的优势。

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 加拿大心脏病学家Lucien Campeau教授(1927-2010)

 

  桡动脉(RA)是最常用的动脉穿刺部位之一,我国在2007年成为首个经RA经皮冠状动脉介入治疗(PCI)数量超过股动脉的国家。 

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上肢动脉解剖

 桡动脉解剖桡动脉位于肱桡腱和桡侧腕屈肌腱之间,从腕部到远端桡骨头有2cm可以触及搏动。初始穿刺部位尽可能在远端 ,但至少在茎突近端1cm 以避免穿刺屈肌支持带 retinaculum flexorum 和桡动脉小的表浅分支

                    桡动脉的胚胎发育

胚胎时期,颈部第 6 或第七节间动脉 intersegmental artery 发出腋动脉并延续为肱动脉(Brachial),后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉(图 1A)。随着发育的进行,骨间动脉远端退化,代之以中间动脉(Median)供应手部(图 1B)。中间动脉形成,随之骨间动脉继续分化出尺动脉(图 1C)。尺动脉形成后,浅肱动脉(Superficial brachial artery)开始发育并向掌部延伸(图 1D)。浅肱动脉与掌部血管吻合后,前者与肱动脉之间开始形成吻合支(图 1E)。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后,吻合后近端血管退化,远端延续为桡动脉(图 1F)。

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           上臂动脉胚胎发育示意图

国内心脏病学领域专家2009年的报道即发现,20.3%的冠脉造影患者可出现上肢动脉解剖变异,包括:5.0%的桡动脉扭曲,2.2%的发育不全,1.1%的桡尺动脉环,7.7%的桡动脉起源异常,1.4%的桡动脉狭窄,0.9%的肱动脉曲折,1.9%的锁骨下动脉曲折和0.03%的锁骨下动脉闭塞。桡动脉在其起源方面表现出了高度的解剖变异,此方面国内外数据相似,大约小于10%的桡动脉具有高起源,与性别和身体左右侧无关。术中导丝如需通过高位桡动脉或副肱动脉时,常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况,并易出现血管痉挛。92921635030905567 肱桡动脉肘部交叉的变异。(a)典型的桡动脉和肱动脉;(b)肘部交叉的主要类型,合并肱桡动脉吻合前发育不良;(c)平衡型;(d)动脉岛型;(e)最小型;(f)肘部没有吻合的肱动脉与尺动脉。RA 桡动脉;UA 尺动脉;URA 尺侧返动脉;aRRA 副桡动脉;BA 肱动脉;BRA 肱桡动脉;CIA 骨间总动脉;hBRA 肱桡动脉吻合前发育不良支;MB 肌支

桡动脉穿刺前建议Allen试验,这一试验最早由美国医生 Edgar Van NuysAllen在1929年提出的,Allen试验主要用于检查手部的血液供应,桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。实验要求同时压住桡动脉和尺动脉,并阻塞动脉流通后,病人举起手,攥拳头30秒。具体步骤如下:

1.术者用双手同时按压患者一侧桡动脉和尺动脉;

2.嘱患者反复用力握拳和张开手指5~7次至手掌变白;

3.松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。5s内变红,尺动脉侧支代偿供血良好;6s~15s变红为可疑;>15s变红为异常。如果手指与手掌颜色在5s~15s内变红,认为Allen试验正常,即Allen试验阳性,可以经桡动脉进行介入治疗,一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血;如果手指与手掌颜色在5s~15s内未变红,认为Allen试验异常,即Allen试验阴性,提示该侧尺动脉不足以保障该手部血供,该侧桡动脉不宜进行穿刺或置管。

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桡动脉穿刺准备工作:

1. 动、静脉留置针,成人选用18 G~20G(小儿22G,婴儿24G)。2. 固定前臂用的托手架及垫高腕部用的专用纱布卷等。3. 皮肤消毒剂、无菌洞巾。4. 无菌肝素冲洗液(含1U~2U/ml肝素)。5. 测压装置及测量工具,包括三通开关、压力换能器和监测仪等。 

具体操作:

患者常采用仰卧位,左上肢外展于托手架上,穿刺者位于穿刺侧,患者手臂平伸外展20°~30°角,手掌朝上,手指指向穿刺者,将纱布卷放置患者腕部下方,使腕关节抬高5cm~8cm,并且保持腕关节处于轻度过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者桡动脉搏动最强处,指示患者桡动脉的走行方向,食指所指部位即为穿刺的“靶点”。穿刺点一般选择在桡骨茎突近端0.5cm即第二腕横纹处。三指所指线路即为进针方向。

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(1)直接穿刺法:确定动脉的搏动部位和走向,选好进针点,在动脉旁皮内与皮下注射局麻药或全麻诱导后用20G留置针进行桡动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反,针体与皮肤夹角依据患者胖瘦程度而异,一般为30°~45°角,缓慢进针,当发现针芯有回血时,压低穿刺针并再向前推进2mm~3mm,针芯仍有回血,略退针芯,仍见持续回血,可向前推送外套管,随后撤出针芯,此时套管尾部应向外搏动性喷血,说明穿刺置管成功。

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      经桡动脉穿刺方法——直接穿刺法 

(2 )穿透法:进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进1~2mm左右(撤出针芯无回血即可),然后撤出针芯,将套管缓慢后退,当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入时无阻力感且持续喷血,说明穿刺成功。62371635030906547         经桡动脉穿刺方法——穿透法

3) B超引导下桡动脉穿刺置管术:床旁超声技术的诊断及操作准确度较高,能减轻患者焦虑及不适,减少操作相关并发症。与盲法下穿刺置管相比,超声引导下桡动脉穿刺置管穿刺尝试次数少,节省时间且成功率更高。为便于评估血管,超声探头的频率范围保持在5~13 MHz。

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消毒超声探头:一人用蘸有消毒液的无菌纱布擦拭超声探头,另一人在不污染无菌手套的情况下,用内侧底部涂有无菌凝胶的透明袋接过并包裹探头。将包裹探头的透明袋中空气挤出,以免影响成像。

 穿刺部位的选择:保证探头在5~13 MHz的频率下开始评估血管。确保探头左侧所处部位的显影在屏幕左侧。自腕部起,对前臂侧面进行横向扫描,在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确定桡动脉及伴随静脉。必要时应用光压鉴别动脉及静脉(静脉是塌陷的,而动脉是充盈的)

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45491635030907652光压作用鉴别动、静脉  

桡动脉(A,下方箭头)横断面可见有静脉伴随(白色箭头)。超声探头的光压可引起静脉塌陷但不影响动脉,动脉仍可见(B,箭头)

确定桡动脉后,进一步调整探头,使血管与周围组织对比更分明。调整探头深度,使桡动脉成像处于屏幕中央位置,使血管清晰可见。从腕部扫描至肘窝,注意观察是否存在动脉迂曲及钙化。穿刺部位选在血管直径最大及钙化程度最低部位。优先选择近腕部、远肘部的位置穿刺。

横断面定位下置管:确定穿刺点后,移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置。对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后,以45°~60°角插入留置针。轻微挑动留置针,并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影。

针尖向动脉推进过程中,注意倾斜探头,保证针尖一直可见。每隔一定时间确定针尖位置,保证其一直位于动脉血管上方。留置针插入血管腔后,检查其反应(下图),或有无血液回流,确定针尖位置正确。调整留置针至水平,以再次确定针尖位于血管内。保持留置针内细针位置不变,将套管继续向前推进,随后撤出留置针内细针,并将压力传感器与留置针套管连接。 

横断面定位下置管 

纵向定位下置管:纵向定位的情况下也可进行置管(图5)。超声探头纵向确定血管位置。桡动脉成像处于屏幕中央位置后,旋转探头90°。在屏幕中央可见动脉,并确定长轴及血管最大直径处。

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纵向定位下的置管 

超声探头纵向定位(A)桡动脉,针尖刺入桡动脉(B)以15°~30°角进针,使针尖与血管长轴保持平行向前推进。如果屏幕上不见针头显影,其可能是在血管壁或血管外,回撤留置针,但不完全撤出,只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推进针尖,直至其进入管腔,并见回血。保持留置针内细针位置不变,将套管继续向前推进,其后撤出留置针内细针,并将压力传感器与留置针套管连接。

注意事项 

1. 穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成。

2. 确定穿刺部位是操作成功的关键,末梢循环不良时,应更换穿刺部位。

3. 注意无菌操作,管理好动脉通道,尽量减轻动脉损伤,经常用无菌肝素水冲洗动脉(或用无菌肝素水加压至300mmHg持续冲洗),发现血凝块应抽出,不可注入。

4. 测量取血时应避免空气进入连接管路和血样;若有少许空气进入,要立即排尽。

5. 注意观察,及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症,一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时,必须立即拔除测压导管,必要时可手术探查取出血凝块,挽救肢体

桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理

1. 同一部位反复穿刺不成功:出现这种情况的常见原因有:

⑴ 未能刺中桡动脉:如果此时仍存在桡动脉搏动,不要急于重复穿刺操作,应首先分析导致穿刺失败的可能原因,再针对不同情况改变穿刺手法后进针,例如对于较硬易于滚动的桡动脉,患者的动脉搏动很强,但难以刺中,这种情况下选择裸针穿刺更具优势,穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉;相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者,选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高,这种情况下应小角度穿刺,同时缓慢进针常有利于穿刺成功。

⑵ 穿刺部位桡动脉走行迂曲:通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致,因此穿刺难以成功,多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。

⑶ 桡动脉发生痉挛:这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失,此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度,等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择,也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。⑷穿刺局部形成血肿:此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功,应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

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桡动脉痉挛,a 为痉挛时穿刺针外套造影,可见血管明显细小;b 为局部给予硝酸甘油后造影,显示血管直径明显扩大

2. 穿刺针刺入桡动脉,但穿刺针尾部血流不畅。通常引起这种情况的原因有:

⑴ 穿刺针尖斜面未完全进入血管腔:在这种情况下,针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁,术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。

⑵ 桡动脉痉挛:多数情况下,穿刺配套导丝常可顺利前送,一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。

⑶ 穿刺针进入桡动脉分支:在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能,穿刺点过于靠近腕部时多见,常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。

3. 穿刺针回血良好,但送入导丝时阻力较大。常见原因包括:

⑴ 导丝进入桡动脉分支:常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力,此时可沿导丝送入部分动脉鞘管,通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后,再沿鞘管送入长的超滑导丝,由于该导丝前端弯曲且较软,导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端,随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。

⑵ 桡动脉严重迂曲:可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后,换送长的超滑导丝,常有利于通过迂曲血管段。

⑶ 导丝顶在桡动脉壁上:多是前送导丝不久即感阻力,可回撤导丝,通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。

(4) 桡动脉严重弯曲:透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管,必要时可能需要更换穿刺部位。

(5) 桡动脉畸形:如高位桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。

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穿刺成功后导丝进入困难,造影提示高位桡动脉,血管直径异常细小,虽然其与肱动脉之间有交通支,但局部血管明显扭曲,且襻弯处有细小分支,此类桡动脉不适合进一步操作

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穿刺成功后导丝进入困难,造影提示高位桡动脉,血管直径异常细小,桡动脉其与肱动脉之间有交通支,经局部血管无明显扭曲,调整导丝进入肱动脉后,可进一步进行造影等操作

4. 置入鞘管时阻力较大:导致这一情况的主要原因有:

(1) 鞘管送入桡动脉分支:此时可先部分回撤鞘管,通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后,沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平,随后沿送造影导管,在造影导管的帮助下沿送鞘管;

⑵ 桡动脉痉挛:可经造影证实,遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如:利多卡因等,有助于解除动脉痉挛;必要时需要更换小外径桡动脉鞘管(如 4F 动脉鞘管),此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端,随后沿导丝撤出原鞘管并沿送 4F 动脉鞘管。

(3) 鞘管穿破血管壁:常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液,可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管,一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔,此时沿送长导丝顺利前送至远端后,再沿送鞘管。

                    并发症及处理 

1. 血栓形成 持续冲洗装置可减少栓塞的机会。

2. 局部出血和血肿形成  穿刺置管成功后拔除穿刺针,局部压迫止血3min~5min。 3. 感染  一般保留3d~4d应拔除测压套管,术后发现局部有炎症表现时,应及时拔除体。



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关键词:
血管,部位,桡动脉,穿刺,探头

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