围麻醉期遭遇高钾血症,如何有效应对?

2021
10/25

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米勒之声
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转载来源:麻醉学术在线



高钾血症是一种短时间内可危及患者生命的电解质失衡状态,因缺乏鲜明的症状和体征,可很难及时诊断。高钾血症严重时可导致猝死型心律失常。

高钾血症简介

高钾血症(Hyperkalemia)是指血钾浓度高于5.5mmol/L[1]。

钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子,且主要呈结合状态,直接参与细胞内的代谢活动;适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位的产生,以及电兴奋的产生和传导有重要作用;也直接影响酸碱平衡的调节。

钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一,且常和其他电解质紊乱同时存在。当血钾浓度超过7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症患者常常没有或很少具有症状,而骤然致心脏停搏,因此务必及早发现,及早防治。

据有关资料显示,美国住院病人高钾血症诊断率上限为8%。高钾血症时患者死亡的主要原因是钾对心脏功能的影响。如果严重高钾血症没有快速治疗,患者死亡率可高达67%,男女比例相当。

围麻醉期高钾血症的危害

1、严重损害患者生理功能,甚至危及生命。

高钾血症时,患者常无清晰主诉,患者常感疲劳虚弱,尤其是下肢无力感,给患者带来巨大痛苦。严重高血钾时患者肌张力减低,极易发生窒息。

2、发病隐匿,易因假性高钾血症而误诊。

临床上因缺血性抽血(止血带应用时间较长)、血液标本凝固、溶血等致血钾检测结果为阳性,可造成误诊而引发医患纠纷。

3、给患者及其家属带来经济和精神上的负担。

患者患病,家属着急。家属急切寻求医生帮助。由于过度紧张,家属普遍易情绪化,与医生沟通不畅;加之看病难看病贵的局势未能彻底改观,医患关系更趋紧张。

4、增加社会医疗负担,加剧消耗有限医疗资源。

围麻醉期高钾血症的原因分析

引起高钾血症的原因众多,在麻醉手术期间发生高钾血症的高危因素如下:

1、假性高钾血症:主要由于紧急时静脉穿刺缺血性抽血(止血带的应用时间较长)。急性白血病患者亦可出现假性高钾血症[2]。

2、手术期间肾脏排钾异常:

1)肾小球滤过率降低。例如,急性或肾功能衰竭。

2)盐皮质激素活性下降。

3)肾小管分泌缺陷。例如,第二和第四型肾小管性酸中毒。

3、麻醉手术期间输注血液中的钾过多[3]:如静脉补钾过快过多,输入大量库存血液。

4、细胞内钾移入细胞外液:主要见于代谢性酸中毒,还可见于缺氧、持续性抽搐、大量溶血、大量内出血、大血肿、挤压综合征等。

5、手术和创伤本身可导致高钾血症[4],组织细胞损伤时释放钾进入细胞外液。

6、药物效应:如急性洋地黄中毒,β-阻断剂及琥珀胆碱的使用等。

围麻醉期高钾血症的应对策略

当怀疑高钾血症或当实验室化验值确诊高钾血症时应多次进行生命体征检查,并连续心电监护。围术期高钾血症的及时明确诊断,及早发现和及早治疗是挽救手术患者生命的关键。

1、及早明确诊断

及早明确诊断是治疗的先决条件。因高钾血症时患者有时症状不突出而易被医务人员忽视。故医务人员首先要紧急意识和熟知高钾血症时ECG的特点,其次根据病情进行严格的实验室检查。结合病史做出明确诊断。

2、治疗原则与措施

患者血钾水平>6mmol/L,或者血钾尚不太高,但心电图已有典型高钾表现,或者有典型高钾所致的神经、肌肉症状时,必须进行紧急处理。

1)控制病因,积极治疗原发病:一旦诊断为高钾血症,应立即停止静脉输入含钾液体。排除或确认治疗代谢性酸中毒、胃肠道大量积血、急性洋地黄中毒等原发病。

2)立即采取保护心脏的急救措施:电解质的补充,可减少因高钾血症引起心室颤动的危险。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml,能缓解K+对心肌的毒性作用。当洋地黄中毒时,不宜使用钙剂。

其他降低血钾的措施

1、促使钾离子向细胞内转移:

1)输注碱化剂如碳酸氢纳溶液:碳酸氢根离子中和氢离子和提高尿和血液pH值。在数分钟内起效,持续约15-30分钟。应监测pH值避免碱过量。在成人和儿童使用8.4%溶液,婴儿为4.2%溶液。1ml/Kg静脉缓慢推注或点滴,不超过50-100毫升当量。

2)输注葡萄糖溶液及胰岛素:也能促使钾离子进入细胞内,暂时性使血钾浓度有所降低。按3~4g葡萄糖与1单位胰岛素比例使用。

2、利尿剂的使用:呋塞米(速尿)可按如下剂量使用。

成人:未用此药者20-40毫克静脉推注;已用此药者双倍剂量缓慢静推。

新生儿:0.5-2毫克/千克静脉慢推,不超过2毫克/千克。

婴儿和儿童:0.5-2毫克/千克,如果反应不理想,可增加至1-2毫克/千克q6-8小时,不超过60毫克/千克。

3、消化道排钾:结合树脂如聚苯乙烯磺酸钠的使用可促进胃肠系统钠钾交换而增加钾的排出。通过消化道排钾对于肾衰竭患者具有重要意义。

成人:25-50克混合100 毫升20%山梨醇PO/PR。

儿科:1克/公斤/剂量PO/PR。

4、血液透析:透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。高钾血症进行血液透析时,使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液,碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒,且不出现低氧血症,起更快治疗作用。

血液透析时采用含钾3.0-3.5mmol/L浓度的透析液进行透析,对降低高钾血症效果确切,可靠安全。
参考资料:
1、Tran HA. Extreme hyperkalemia【J】. South Med J. Jul 2005;98(7):729-32.
2、李加平.急性白血病致假性高血钾1例【J】,检验医学与临床,2010;7(21):2426.
3、谷伟军.高钾血症的诊治【J】.药物评价,2010;7(11) :30-31.
4、李国华,刘飞奇,廖利珍,等.高钾血症144例病因及治疗临床分析【J】.医学理论与实践,2002;15(5):512-513.


来源:医学界麻醉频道

作者:余奇劲 王创业 


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关键词:
高钾血症,麻醉期,电解质,葡萄糖,浓度

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