胸科术后疼痛的管理

2021
10/25

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米勒之声
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本文由“胸科麻谭”授权转载


病例分析


 病史 




  • 男,64岁,因咳嗽、昏睡和昏迷2周入院。

  • 曾因社区获得性肺炎静脉注射抗生素治疗,胸部X片和CT显示右肺上叶空洞性病变及胸膜囊泡样变化,脓胸可能性大。经皮引流未成功,遂计划行手术切开引流并行胸膜剥脱术。

  • 既往史:COPD;有吸烟史,烟龄超过40年。

  • PE:体型偏瘦,R 22bpm,HR 110bpm,BP 120/64mmHg,T 38.3°C。

  • 实验室检查:Hb 87g/dl,,CRP 180 mg/L,肾功能和凝血功能正常。

  • WCC 23.0 ×109/L,N20.3×109/L,PLT 637 ×109/L

  • 肺功能检查显示FVC为预计值74%,FEV1为预计值43%,DLCO为预计值45%。 



 问题 

1. 采用何种区域镇痛方法?

  • 活动性感染,不建议使用硬膜外和鞘内镇痛,避免使用椎旁导管镇痛。

  • 由于感染和手术对解剖平面的破坏,术中椎旁阻滞效果可能不佳。

  • 应考虑肋间神经阻滞和局麻药伤口浸润。


2. 选择何种镇痛药物?

在无禁忌证的情况下,应考虑采用多模式镇痛方法。

  • 静脉注射对乙酰氨基酚1克qd。

  • 非甾体抗炎药:如COX-2,可在术后静脉注射负荷剂量,然后通过静脉注射或口服途径继续维持。

  • 加巴喷丁:100-300mg预镇痛,术后定时给药。

  • IV-PCA吗啡输注。

  • 氯胺酮:可通过静脉输注或口服给药。

  • 可乐定或右美托咪定输注治疗



 目录 


1

背景

2

影响因素

3

镇痛药物和技术

4

特定情况下镇痛方式的选择




背景 


  • 开胸手术是切口痛感最强烈的手术之一,若镇痛处理不当,则会引发一系列并发症,降低患者满意度及其生活质量,导致住院时间延长、住院费用增加 。

  • 有效的镇痛方法可以防止上述现象的发生,改善开胸术后的肺功能。 

  • 建议所有胸科手术患者在术后都采用多模式镇痛 ,将不良反应发生率降至最低。

 
 

急性疼痛控制不当的后果 



胸科术后疼痛发生的病理生理机制:


  • 胸壁、肋骨和壁层胸膜的刺激通过肋间神经传递;纵隔胸膜、纤维心包、浆膜心包壁层和膈穹胸膜通过膈神经的感觉支传递;迷走神经、交感神经、臂丛神经也参与胸科术后疼痛的传递。

  • 胸科手术中,皮肤切口、肌肉的分离和收缩以及肋骨的收缩或骨折都会刺激痛觉感受器;此外,韧带拉伤、肋骨关节脱位、肋间神经受损可进一步引发疼痛;胸膜常受到术中剥离、胸腔引流和残余胸膜血的刺激而产生炎症反应,进一步刺激伤害感受器,引发疼痛。



 影响因素



影响因素:

  • 围术期准备

  • 阿片类药物是否耐受

  • 是否进行预镇痛

  • 性别、年龄、心理因素

  • 手术方式

  • 镇痛药物和技术的选择

围术期准备:

术前:

  • 工作人员教育

  • 患者教育

  • 优化门诊镇痛药

  • 术前评估识别潜在疼痛患者 

手术当天及术中:

  • 患者教育

  • 多模式镇痛策略

术后:

  • 迅速开始输注区域镇痛药物

  • 常规非阿片类镇痛药

  • 必要时使用抢救性镇痛药

  • 患者早期动员和物理治疗


阿片类药物是否耐受:

有研究表明,阿片类药物耐受患者的住院时间相对较长,30天内再次入院率更高;其术后疼痛更明显,疼痛评分增加,疼痛恢复时间延长。 


预镇痛:


  • 在伤害性刺激作用之前就开始采取镇痛治疗,防止疼痛感觉向中枢的传递。

  • 减少术后急性疼痛,在预镇痛药物效用消失后也能抑制术后慢性疼痛的发展。

  • 预镇痛的概念与其临床研究结果相互矛盾,但临床医生均认同预镇痛的使用是具有积极作用的。


性别、年龄、心理因素:

  • 研究表明,女性患者的痛感比病程相似的男性患者更严重、更频繁、弥散度更广 、对伤害性刺激的耐受性更低;

  • 镇痛药物的药代动力学会受到年龄的影响,老年患者所需硬膜外镇痛药物用量可减少约40% ;

  • 研究表明,术前焦虑或抑郁是术后疼痛加重的预测因素,针对患者认知行为的策略在管理术后疼痛中可能发挥作用 。


手术方式:

  • 胸骨切开术:术后常用钢丝进行内固定,骨性运动减少,术后痛感较轻。

  • 电视胸腔镜手术(VATS):手术切口的范围更小,可减少术后早期的疼痛。

  • 开胸手术

后外侧手术切口:胸壁肌肉的分离及离断,痛感相对剧烈; 

保留肌肉切口:保持美观,但需要更宽的肋骨间隙来提供足够的术野; 

前正中切口:疼痛取决于切除的程度和术中拉伸的程度;

横断胸骨开胸术:Clamshell切口,视野好,痛感剧烈。


镇痛药物和技术的选择:


  • 痛觉的传入信号十分复杂,为实现有效的镇痛效果,有很多潜在的靶点可供选择 

  • 同时针对一个以上的靶点,可以产生协同效应,获得更高质量的镇痛效果

  • 多模式镇痛策略




 镇痛药物和技术 



镇痛药物和技术:


  • 镇痛药物:全身性阿片类药物;非阿片类药物。


  • 非药物技术:经皮神经电刺激疗法;冷冻镇痛。


  • 区域镇痛技术


镇痛药物:


全身性阿片类药物 

曾是开胸术后镇痛的主要方式,但疼痛控制效果不佳,且常伴一系列副作用,如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘和认知功能改变等。

如今,作为多模式镇痛策略的一部分,通过IV-PCA系统,配合区域镇痛技术,可减少阿片类药物需求量,减轻患者疼痛,提高其满意度。


非阿片类镇痛药 

  • 非甾体类抗炎药:COX-2抑制剂;对乙酰氨基酚

  • NMDA受体拮抗剂

  • 加巴喷丁类药物

  • α2 肾上腺素能受体激动剂

  • 糖皮质激素


非甾体抗炎药:

减轻手术创伤所致的炎症反应;非选择性抑制环氧化酶(COX)来阻断前列腺素的合成

副作用包括胃肠粘膜损伤、肾小管损伤、血小板功能障碍


COX-2抑制剂

  • 上消化道副作用及血小板抑制等不良事件;

  • 长期服用可能增加心血管血栓的风险;

对乙酰氨基酚

  • 可能是相对安全的非阿片类镇痛药,临床剂量几无明显副作用 ;

  • 联合吗啡通过IV-PCA使用,可降低吗啡20%消耗量;

  • 术后前4h静脉输注可明显缓解疼痛,其余时间镇痛效果与口服无异。


NMDA受体拮抗剂


  • 氯胺酮,抑制谷氨酸的兴奋性传递;

  • 作为术后镇痛的辅助药物,能增强阿片类药物的镇痛效果,

  • 可抑制阿片耐受和阿片类药物诱导的肾功能减退作用;

  • 副作用包括致幻、分泌物增加和呼吸困难等。



加巴喷丁类药物


  • 加巴喷丁、普加巴林,抗惊厥药物,可通过调节电压依赖性钙离子通道参与镇痛;

  • 术前预给药+术后联合IV-PCA可加强镇痛效果、降低吗啡消耗、改善术后肺功能;

  • 具有镇静和抗焦虑作用,其他术前用药的剂量也应作相应调整

  • 术前1~2小时口服300~1200mg,后续根据滴定效果设置为100-300mg qd~tid;


α2 肾上腺素能受体激动剂


  • 可乐定,右美托咪定,有镇静、镇痛双重作用,能减轻交感神经介导的疼痛,但也可导致低血压和心动过缓;

  • 联合舒芬太尼IV-PCA使用(4ug/kg),可明显改善术后前48h疼痛评分及舒芬太尼需求量;


糖皮质激素


  • 地塞米松,具有镇痛、止吐、解热、抗炎等作用,通过抑制前列腺素合成、减少突触前神经递质的释放以及促进NMDA拮抗剂生成参与镇痛;

  • 镇痛作用起效较慢、所需剂量小(10-40mg)、持续时间长(7天),联合使用时可降低阿片类药物的消耗;

  • 副作用包括胃刺激、伤口愈合受损、葡萄糖平衡受损和钠潴留 ;


非药物镇痛技术:


  • 经皮神经电刺激疗法(TENS)

通过调节脊髓痛觉信号和内源性阿片类物质的释放实现镇痛。

  • 冷冻镇痛

开胸时同时应用冷冻探头,可暂时阻断肋间神经,但与开胸术后慢性疼痛发生率增加有关,目前已很少使用。


区域镇痛技术:


20世纪70年代中期:胸部硬膜外镇痛被引入到开胸术后镇痛的临床

20世纪80年代初:全身性阿片类药物在西方成为开胸术后镇痛的主流药物  

20世纪90年代中期:胸部硬膜外镇痛成为开胸术后镇痛的金标准 

如今,椎旁阻滞在胸科术后镇痛中的应用正逐渐增加


局麻贴片

缺乏证据表明其在胸科术后是否可以有效镇痛,目前尚不推荐常规使用


持续伤口渗透导管 

  • 手术结束时将导管定位于肋骨周围缝线之间,接近肋间神经和前锯肌的深层表面,通过导管持续输送局麻药,可改善静息和动态疼痛评分,减少术后阿片类药物的使用,减轻伤口水肿,改善术后肺功能;

  • 48h内血液局麻药浓度缓慢持续上升,存在潜在药物毒性;

  • 在胸膜切除术或胸壁切除术等不能放置椎旁导管的手术中可发挥作用;


肋间神经阻滞 

  • 脊神经分为背侧支和腹侧支,上11条胸腹侧支形成肋间神经;

  • 需在腋后线后侧进行阻滞,以保证胸壁外侧的镇痛效率;

  • 不能有效阻滞背侧支神经,因此在后外侧开胸术中的应用受限;

  • 肋间隙血管丰富,局麻药摄取快,因此其剂量需适当限制。


 



胸膜腔阻滞


  • 由脏层和壁层胸膜构成,左右各一,互不相通,腔内没有气体,仅有少量浆液(10ml);

  • 开胸术后,胸膜腔容量增大,并含有血液和空气,表面张力减少,局麻药扩散受限,主要通过重力实现;

  • 该方法镇痛持续时间有限,且可能影响同侧膈肌功能,权衡利弊后,不建议将其用于开胸术后的镇痛。

 


前锯肌平面阻滞(SAPB)(超声引导)


  • 2013年由Blanco及其同事首次提及;

  • 将局麻药注射到前锯肌浅层间隙或深层间隙即可阻断肋间神经、胸背神经和胸长神经,实现相应胸壁镇痛的效果;

  • 临床实践显示,浅层间隙阻滞由于更易向后方扩散,其镇痛持续时间可达深层间隙阻滞的两倍;

  • 参与多模式镇痛,可减少阿片类药物消耗,改善疼痛评分;


方法:

  • 侧卧位,腋中线第五肋骨水平 

  • 前锯肌深层间隙阻滞(更好定位:针头触及肋骨表面)

  • 必须避免将针头插入肋骨表面以下,谨防气胸和胸腔内出血等并发症的发生

  • 笔者单位:20ml 0.25% 布比卡因或0.2% 罗哌卡因+肾上腺素( 1:400,000 )

  • 初次注射后留置导管以便持续输注

 
 


椎旁阻滞(PVB) 


1906年引入临床实践,后基本处于弃用状态,于1979年重新引入;

可使用单剂量的长效局麻药,也可通过放置导管实现连续阻滞,其镇痛效果与胸部硬膜外镇痛相当,在胸科手术中已得到充分应用;

操作相对简单、易于学习、禁忌证少、并发症发生率低(如低血压、尿潴留、瘙痒、恶心、呕吐等)、术后恢复运动时间早、住院时间相对较短。 


方法:


清醒患者:坐位/侧卧位麻醉后患者:侧卧位,需要神经阻滞的一侧在上方


体表标志法

针尖垂直横突头端进针1~3cm,接触横突后从其头端缓慢穿入直至阻力消失后再进针1cm,回抽无血后注射20ml局麻药(0.25%左旋布比卡因);

操作简单,失败率高(10%);


超声引导法

棘突→横突+胸膜线→椎旁隙

肋骨→胸膜下线→ 椎旁隙

  • 椎旁间隙的大小在最外侧接近肋间位置直径仅为0.5cm,为避免胸膜意外穿刺,建议针尖朝向内侧椎旁间隙较大处;

  • 导管持续输注必须采用Touhy针;

  • 单次注射可使用Touhy针,也可使用专门的局部阻滞针头;

  • 不建议多次注射。

开放法

经皮方法放置椎旁导管准确率仅为60%,相比之下直接置入准确率高,利于达到理想的镇痛效果。 

常规镇痛联合PVB可改善疼痛评分、减少阿片类药物需求量、改善术后4h肺功能、降低术后恶心呕吐发生率。


局限性及并发症:


  • 由于镇痛所需范围广,局麻药浸润所需时间长,术后早期镇痛效果可能不理想,需配合其他药物或技术辅助镇痛;

  • 绝对禁忌证:局部和全身感染、局麻药过敏、预注射部位存在肿瘤;

  • 相对禁忌证:严重凝血障碍、依赖肋间肌通气的严重呼吸系统疾病、同侧膈肌瘫痪、严重脊柱畸形(脊柱后凸、脊柱侧弯)或肋间血管扩张(主动脉夹层、胸主动脉瘤)等;  

  • 并发症:胸膜穿孔、肺出血、硬膜穿孔、低血压、同侧霍纳氏综合征、神经损伤、中枢神经系统局麻药毒性等。


竖脊肌平面阻滞(ESPB)


  • 新型超声引导阻滞方式,是PVB的变体,用于急性和慢性开胸术后的疼痛管理;

  • 注射部位标志相较PVB更明确,即针尖接触椎体横突时注射;

  • 局麻药的扩散、剂量和临床效果与椎旁阻滞相近;

  • 在接受预防性抗凝治疗的患者硬膜外镇痛失败的情况下,ESPB是开胸术后镇痛的另一选择;



鞘内镇痛

  • 1979年首次提出

  • 鞘内注射阿片类药物的药效是等量静脉注射剂量的100倍

  • 亲水性强的药物如吗啡在鞘内扩散快,易引起呼吸抑制;

  • 亲脂性强的药物如芬太尼或舒芬太尼等,扩散慢,表现出较少的呼吸道副作用;

  • 鞘内镇痛副作用包括恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和延迟性呼吸抑制;

  • 低剂量鞘内吗啡和直接放置导管的PVB联合使用,已作为开胸术后硬膜外镇痛的替代方法在临床使用

鞘内注射阿片类药物

吗啡200μg+舒芬太尼20μg

吗啡500μg+舒芬太尼50μg


硬膜外镇痛(胸部)----开胸术后镇痛金标准 


  • 1901年首次提出动物硬膜外麻醉,90年代开始广泛应用于常规开胸术后的镇痛。

  • 药物选择:

单纯局麻药:低浓度镇痛效果不佳;高浓度镇痛效果好,低血压发生率高;

局麻药协同阿片类药物使用:减少药物用量,降低不良反应发生率;

4ug/ml芬太尼+0.125%布比卡因(左旋布比卡因/罗哌卡因);

可辅用肾上腺素(可能引起血管收缩导致脊髓缺血)、可乐定(可减少阿片类药物用量、其镇静作用限制了其广泛使用)、镁剂(可减少局麻药和阿片类药物用量,但目前不推荐);

  • 阻滞程度的影响因素:

硬膜外定位水平、患者年龄等

 

优势:

改善术后膈肌功能障碍

降低心血管并发症发生率


局限性:

置管失败率不容忽视(15%);穿孔率较腰部硬膜外低(0.9% vs. 3.4%)

硬膜外亲水性阿片类药物可致呼吸抑制

禁忌证:双重抗血小板治疗


术前FEV1预测值<60%是导致开胸术后发生肺部并发症和死亡的独立危险因素

胸部硬膜外镇痛可降低FEV1<60%的患者肺部并发症发生率和死亡率


常见不良反应:

尿潴留:可用纳洛酮拮抗;

胃排空延迟

低血压:全身血管扩张+心脏交感神经抑制;可用麻黄碱、多巴胺等处理;

硬膜外血肿:最常见,致残/致死率高;

  • 定期监测患者体征及症状;

  • 运动障碍是最可靠的体征和最敏感的预后指标;

  • 若怀疑血肿,需紧急计划干预措施:影像学诊断(MRI)及手术干预(椎管减压术);

  • 抗凝剂和抗血小板药物可进一步增加椎管血肿的风险。

  •  建议停用抗凝药2h-一个药物半衰期的时间内不进行置管或拔管操作


特定情况下

镇痛方式的选择



胸骨切开术


  • 通常可以通过吗啡IV-PCA系统实现有效镇痛,适当的时候用非阿片类镇痛剂补充;

  • 局部伤口浸润可减少阿片类药物的消耗;

  • 胸部硬膜外镇痛可降低心律失常、呼吸系统并发症的发生率(肺功能差的患者考虑使用)。

VATS


创伤性较小,建议采用侵入性较小的镇痛技术

  • VAT食管切除术:胸部硬膜外镇痛

  • VAT肺切除术:椎旁阻滞,单次/导管持续输液,联合IV-PCA系统

  • VAT胸膜活检或交感神经切除术:单次椎旁阻滞即可实现有效镇痛 

开胸手术

  • 上述镇痛技术均有使用,其中椎旁镇痛和硬膜外镇痛是目前的最优选;

  • 椎旁镇痛可以有助于术后早期康复,缩短患者住院时间;

  • 胸部硬膜外或椎旁阻滞不适用的患者应考虑使用肋间神经阻滞或术前鞘内注射阿片类药物 

  • “因以下情况无法使用硬膜外阻滞的”:败血症,凝血功能减退,强直性脊柱炎,已麻醉无法配合

 

开胸手术特定情况下镇痛方式的选择偏好


食管手术

  • 围手术期死亡率约为3%,是风险最高的胸科手术之一;

  • 开放性食管手术:常采用胸部硬膜外镇痛,与全身性阿片类药物相比,呼吸道并发症少、死亡率低、吻合口漏的发生率低;

  • VAT食管手术:可联合使用IV-PCA系统+双侧椎旁镇痛+非阿片类镇痛药

肩痛

  • 胸科术后同侧肩痛的发生率为37~97%,可致术后呼吸功能明显受限;

  • 分为牵涉痛(~45%)和肌肉骨骼性疼痛(~55%,且程度更剧烈);

  • 体位和拉钩使后胸韧带变形,导致臂丛或肩关节的拉伸 ;胸腔引流管对顶端胸膜的刺激;

  • 常用的镇痛策略对缓解肩痛见效甚微,近期一项研究发现术中用利多卡因浸润膈肌水平处的膈神经周脂肪鞘,可使同侧胸廓切开后肩部疼痛的早期发生率从85%降至33%;

  • 有效治疗方案包括对乙酰氨基酚(IV)、非甾体抗炎药(相对前者更有效,但需与其副作用权衡)、术中直接膈神经阻滞、术后间接膈神经阻滞(即肌间沟臂丛神经阻滞,不作为首选)。


阿片类药物耐受患者


术后疼痛更明显,疼痛评分增加,疼痛恢复时间延长;

多模式镇痛策略可使其获益

大部分患者胸部硬膜外镇痛有效(亲脂性阿片类药物/局麻药),

若无禁忌证,可使用对乙酰氨基(IV/PO)联合非甾体抗炎药(IV/PO)辅助镇痛;

氯胺酮(IV/PO)或作为IV-PCA方案的一部分,可逆转吗啡耐受性,有助于控制疼痛;

美沙酮:NMDA受体拮抗剂,可激活α肾上腺素能受体和与吗啡不同的μ受体亚型,部分学者认为美沙酮是阿片类药物依赖患者的IV-PCA阿片类药物首选。


 
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关键词:
阿片类,胸科,管理,疼痛

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