护理交班报告常见问题分析及改进措施

2021
10/25

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黄淮nurse
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护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分,它既可以直接反映护士的工作质量、专业素质,又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字性依据。


护士在书写交班报告前,通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料。


护理交班报告里,有啥?


1.护士随时巡视病房,要观察的内容包括:


(1)患者和家属的主诉和患者的不适感觉;


(2)观察到或检查到的患者病情的变化;


(3)各种疾病的初期症状和合并症;


(4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。


2.病情观察后的记录


(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症,如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮,皮肤的色泽、温度、弹性情况等。


(2)随着病情变化随时记录,例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。


(3)检查各种导管:如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。


3.护士在交班前通过与病人或家属交谈,认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析,对治疗护理做详细的交接。


通过认真阅读病历,能够了解病人病情、治疗、护理的全过程,同时检查医嘱的执行情况,加强对病人的全面了解,使护理工作有条不紊。

常见问题分析


收集资料方面


有的护士忽视病情观察,如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液,敷料有无脱落等情况,而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受,敷料包扎固定好、无外渗,引流管无脱落”等。询问病情不详细,检查体征不仔细,对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历,交班报告不真实,病情描述与实际情况不符,不能及时发现病情变化及并发症的发生,导致护理措施不到位,延误诊断和治疗,增加病人痛苦。


内容书写方面


主观臆断,内容千篇一律,如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。连续性差,无动态观察记录,前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。


针对病区交班报告出现的问题,我们通过第一,自控:书写者自我控制,主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正;第二,互控:每班之间相互检控;第三,科控:科室对护理交班质量的检控,严把书写质量关。


护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导,把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施,达到提高书写质量的目的。

  

改进措施


掌握和收集完整的资料,还应熟练掌握专业理论知识。


交班报告的内容要简明扼要、语句通顺,正确运用医学术语和通用的外文缩写,表述准确。病情发展是动态的、连续的,所以交班报告的书写应注意重点突出,前呼后应,既要回答上一班提出的问题,还要交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查等。


加强责任心,严密观察病情,要不断学习积累专业知识,平时多看、多学、多观察,理论结合实际,在临床护理工作中不断进行总结,逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中,如果术语运用不当,则会出现词不达意的情况,不能反映中医病症的症状。因此,要求护士必须学习中医理论基础,运用中医辨证施护方法,提高观察病情和准确反应病情的能力。


增强法律意识,自《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题,而常常忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护意识和法律观念不强。


加强检查和管理,建立科室质控体系,实行“护士长—质控小组—护士”自控三级质控方法,及时反馈督促改进,持续质量改进循环。


图2:护理交班主要内容三级质控表


作为一名临床护士,深知正确书写交班报告,是临床护士的基本功,也是临床护理工作很重要的一部分,既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度,同时也是评价护理质量和护理管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、真实、准确、及时、完整的原则,通过如实反映病情,为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据,并具有法律效应。石家庄市中医院每月召开全科护理质量控制会议,护理部主任亲临质控现场,督查指导护理问题,大力推进护理质量水平的提高。

  

来源:现代护理报   作者:石家庄市中医院护理部 焦振素  

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关键词:
措施,交班,护理,质量,法律

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