颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大对术后发生 C5 神经根麻痹综合征的影响

2021
10/25

+
分享
评论
中国修复重建外科杂志
A-
A+

袁心伟,万仑,胡豇,张伟

四川省医学科学院·四川省人民医院骨科(成都  610072)

通信作者:万仑,Email:wanlun2012@126.com

关键词:脊髓型颈椎病;颈椎后路单开门手术;C4、5 椎间孔扩大;C5 神经根麻痹综合征

引用本文:袁心伟, 万仑, 胡豇, 等. 颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大对术后发生 C5 神经根麻痹综合征的影响. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(10): 1318-1322. doi: 10.7507/1002-1892.202103197

 摘 要

目的    探讨颈椎后路单开门手术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大对术后发生 C5 神经根麻痹综合征的影响。

方法    回顾分析 2016 年 3 月—2019 年 3 月收治且符合选择标准的脊髓型颈椎病(颈脊髓受压节段≥3 个)患者临床资料,其中 40 例采用颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大治疗(观察组),40 例行单纯颈椎后路单开门手术治疗(对照组)。两组患者性别、年龄、病程、脊髓症状 Nurick 分级及术前 C4、5 椎间孔大小、日本骨科协会(JOA)评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。记录并比较两组患者术后发生 C5 神经根麻痹综合征情况,包括发生率、发生麻痹时间、恢复时间、脊髓漂移程度,术前及术后 12 个月采用 VAS、JOA 评分评价疼痛及功能改善情况。

结果    术后两组患者切口均Ⅰ期愈合,无脑脊液漏等术后早期并发症发生。两组患者均获随访,随访时间 12~23 个月,平均 17.97 个月。术后观察组 8 例(右侧 3 例、左侧5 例)、对照组 2 例(均为右侧)发生 C5 神经根麻痹综合征,两组发生率(20% vs. 5%)差异有统计学意义(χ2=4.114,P=0.043)。除观察组 1 例于术后 5 d 发生 C5 神经根麻痹综合征,其余患者均为术后 1 d 发生;观察组和对照组恢复时间分别为(3.87±2.85)个月和(2.50±0.70)个月,组间差异无统计学意义(t=–0.649,P=0.104)。两组术后 12 个月颈椎 JOA 评分和 VAS 评分均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较术后 12 个月与术前颈椎 JOA 评分和 VAS 评分差值,以及脊髓漂移程度,差异均无统计学意义(P>0.05)。

结论    预防性行C4、5 椎间孔扩大并不能有效预防及减少术后 C5 神经根麻痹综合征的发生,相反可能增加其发生概率,临床应用该术式需谨慎。

正 文

随着手术技术及内固定器械的不断发展,手术治疗脊髓型颈椎病取得了越来越肯定的疗效。但术后并发症也逐渐被发现,其中较为严重的有术后四肢瘫、C5 神经根麻痹综合征等。对于颈椎后路手术后发生 C5 神经根麻痹综合征的原因,研究者们提出了不同学说,也进行了多种相关研究,但均未达成共识[1-8]。目前对术后 C5 神经根麻痹综合征的来源和预防策略还不完全清楚,在 C4、5 椎间孔扩大后,是否会增加其“弓弦效应”或是否与术前颈椎原生理弧度密切相关,相关对比分析的文献报道较少见。现回顾分析我科 2016 年 3 月—2019 年3 月收治的脊髓型颈椎病患者临床资料,比较采用颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大与单纯颈椎后路单开门手术的疗效,探讨预防性行 C4、5椎间孔扩大对术后发生 C5 神经根麻痹综合征的影响。报告如下。

1

临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准:① 脊髓型颈椎病,脊髓症状 Nurick分级≥Ⅲ级;② 颈脊髓受压节段≥3 个;③ 术前 X线片检查示无颈椎不稳;④ 颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大或单纯行颈椎后路单开门手术治疗者;⑤ 有完整影像学资料(手术前后颈椎正侧位及动力位 X 线片、颈椎 CT 及颈椎 MRI)及临床资料者;⑥ 随访时间 1 年以上。排除标准:① 术前已存在 C5 神经根麻痹者;② 骨质疏松者;③ 存在先天性颈椎分节不全者;④ 肿瘤、外伤导致的颈脊髓受损者。2016 年 3 月—2019 年 3 月共80 例患者符合选择标准纳入研究,其中 40 例采用颈椎后路单开门术中预防性行 C4、5 椎间孔扩大治疗(观察组),40 例行单纯颈椎后路单开门手术治疗(对照组)。

1.2    一般资料

观察组:男 23 例,女 17 例;年龄 46~79 岁,平均 62.0 岁。症状持续时间 1~10 年,平均 4.55年。脊髓症状 Nurick 分级:Ⅲ级 34 例,Ⅳ级4 例,Ⅴ级 2 例。术前 C4、5 椎间孔大小为(2.25± 0.22)mm。

对照组:男 22 例,女 18 例;年龄 50~79 岁,平均 62.8 岁。症状持续时间 1~11 年,平均 4.90年。脊髓症状 Nurick 分级:Ⅲ级 35 例,Ⅳ级4 例,Ⅴ级 1 例。术前 C4、5 椎间孔大小为(2.31± 0.25)mm。

两组性别、年龄、病程、脊髓症状 Nurick 分级及术前 C4、5 椎间孔大小、日本骨科协会(JOA)评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。 

65231634945512674  

1.3    手术方法

两组均采用 C3~7 共 5 个手术节段的单开门手术方式,手术均由同一组医师完成。内固定器械使用美国美敦力公司的颈椎后路椎板夹固定系统(Centerpiece 系统),两组每例患者均使用 5 块Centerpiece 椎板夹固定。患者于全麻下取仰卧位,用 Mayfield 头架及 3 颗头钉固定头部于手术床上,采用后正中切口切开皮肤、皮下,显露 C3~7 椎板和关节突关节,注意保护棘间韧带,棘突剪剪除 C6、7过长棘突。

对照组:选择症状较重的一侧为开门侧,使用磨钻以两侧关节突与椎板交界处为开槽处,开门侧磨至全层骨皮质,门轴侧保留前方靠硬脊膜侧骨皮质;枪状咬骨钳咬除 C2、3、C7~T1 棘突间部分韧带,将开门侧全部翻向门轴侧;C3~7 每个节段使用1 块 Centerpiece 椎板夹,根据门轴侧椎板厚度选取宽口或窄口椎板夹,3 枚螺钉固定。常规安置引流管,逐层缝合切口。

观察组:神经根探子探查神经根松弛度后,在对照组手术操作基础上,于开门侧使用磨钻去除 C4、5 部分关节突内侧皮质;神经根探子再次探查神经根松弛度,探查过程中密切观察神经电生理监测仪是否有电位改变(波幅下降超过 50% 或潜伏期延长超过 10%),如有改变立即停止手术,麻醉医师配合下行“唤醒试验”及“踝阵挛试验”。

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后 48 h 内引流量低于 30 mL 时拔除引流管;术后使用抗生素 24~48 h,常规镇痛。患者麻醉清醒后立即观察四肢感觉及随意运动情况,并与术前查体进行对比分析,对于发生 C5 神经根麻痹综合征患者常规给予营养神经、高压氧治疗,协助抬肩、上举患肢等功能锻炼。

记录并比较两组患者术后发生 C5 神经根麻痹综合征情况,包括发生率、发生麻痹时间、恢复时间;脊髓漂移程度(术后 12 个月脊髓前间隙与术前的差值);术前及术后 12 个月采用 VAS、JOA 评分评价疼痛及功能改善情况。

1.5    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组内手术前后比较采用配对 t 检验,组间比较采用独立样本 t 检验;计数资料组间比较采用 χ2 检验;检验水准 α=0.05。

2

结 果

术后两组患者切口均Ⅰ期愈合,无脑脊液漏等术后早期并发症发生。两组患者均获随访,随访时间 12~23 个月,平均 17.97 个月。术后观察组 8 例(右侧 3 例、左侧 5 例)、对照组 2 例(均为右侧)发生 C5 神经根麻痹综合征,两组发生率(20% vs. 5%)差异有统计学意义(χ2=4.114,P=0.043)。除观察组1 例于术后 5 d 发生 C5 神经根麻痹综合征,其余患者均为术后 1 d 发生;观察组和对照组恢复时间分别为(3.87±2.85)个月和(2.50±0.70)个月,差异无统计学意义(t=–0.649,P=0.104)。两组术后 12 个月颈椎 JOA 评分和 VAS 评分均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较术后 12 个月与术前颈椎 JOA 评分和 VAS 评分差值,以及脊髓漂移程度,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1、图 1。

36791634945513151  

图 1     观察组患者,男,49 岁,脊髓型颈椎病     a、b. 术前过伸、过屈位 X 线片;c. 术前 CT 横断面;d. 术前 MRI 矢状位;e. 术前 MRI横断面;f、g. 术后 1 d 正侧位 X 线片示椎板夹固定;h. 术后 1 d CT 横断面示骨性椎管扩大;i. 术后 3 d MRI 矢状位示颈椎脊髓向后漂移,脊髓压迫解除

3

讨 论

对于广泛颈椎管狭窄及多节段脊髓受压,后路椎管扩大成形术是目前较常用且疗效确切的手术方式,其中全椎板切除减压内固定及单开门手术最为常用。随着手术器械的发展,单开门手术越来越受到脊柱医师认可,其保留了患者颈椎大部分活动度,降低了融合技术带来的弊端。但其也有相对适应证[6],术前颈椎过伸过屈位 X 线片示颈椎不稳者不宜采用单开门手术。C5 神经根麻痹综合征是颈椎后路减压术后较为严重的并发症,颈椎前路手术虽然也可能发生,但大宗病例研究发现颈椎前路手术较后路手术发生率低[6, 9]。关于 C5 神经根麻痹综合征,目前较为认可的定义是减压手术后 C5 神经根所支配的三角肌和/或肱二头肌出现无力和麻木等功能障碍,且无术后脊髓功能恶化表现。

发生 C5 神经根麻痹综合征的影响因素众多,目前研究较为深入的有 C4、5 椎间孔大小、颈椎术后漂移程度[10]、术前并发后纵韧带骨化、缺血再灌注损伤[2, 11-13]。本研究中,观察组 1 例发生 C5 神经根麻痹综合征患者术后第 1 天即出现颈部、肩背部、右侧上臂剧烈疼痛,颈部疼痛 VAS 评分为 9 分,给予一般非甾体类止痛药物完全无效后,给予患者杜冷丁止痛后稍好转。此例情况较极端,分析原因主要与 C5 神经根解剖相关,C5 神经根通常位于单开门脊髓减压漂移顶点,在脊髓向后漂移过程中受牵拉距离较长,而其本身较短,故与未减压患者相比麻痹发生更快[14-15],更易形成阻挡效应。

本研究中,手术开门侧均为术前症状相对较重的一侧,磨钻在两侧关节突于椎板交界处开门。研究发现如太靠近外侧可能使关节突关节破坏过多造成颈椎不稳[16],从而导致内固定失败;如太偏内侧,脊髓减压效果可能不佳[17],术后功能改善不明显。观察组 8 例发生了 C5 神经根麻痹综合征,均为预防性减压者,分析原因是术中椎间孔扩大到哪种程度足够并不明确,术后因局部水肿或伪影无法单纯通过 MRI 判断椎间孔与神经根毗邻情况[18],更多是依靠主刀医师神经根探子的探查。另外,术中为了增加手术安全性,虽然使用神经电生理监测仪,但目前对于电生理监测技术并无统一标准[2]。一般术中将电极放置于三角肌和肱二头肌,采用经颅电刺激运动诱发电位及自发肌电图进行监测[19-20],波幅下降超过 50% 或潜伏期延长超过 10% 时立即通知主刀医师停止手术,而仪器的敏感度可能也是干预结果的影响因素之一。

本研究中,10 例发生 C5 神经根麻痹综合征者多见于开门侧,分析原因可能为开门侧发生脊髓后移距离较大。但在预防性行 C4、5 椎间孔扩大患者中发生率更高,分析原因可能与术中体位有关,术中采用 Mayfield 头架及 3 颗头钉固定头部,正常 C4、5位于颈椎生理性前凸顶点,此时固定头部后未能及时关注患者术前长期维持的生理曲度,而过度追求颈椎正常生理曲度,虽然单开门为非融合技术,但术后颈椎生理曲度仍有改变。尤其在 C4、5 椎间孔扩大后,因颈椎生理曲度恢复正常,C5 神经根更容易随脊髓向后漂移而形成“弓弦效应”,神经根近脊髓端无法适应快速向后牵拉,椎间孔外侧附近的神经根形成卡压,造成神经根快速水肿,本研究发生C5 神经根麻痹综合征者大多数发生于术后第1 天。经过长期临床实践,我们建议在术中固定头部后利用 C 臂 X 线机拍摄标准颈椎侧位 X 线片,然后与术前标准颈椎侧位 X 线片对比,通过调节Mayfield 头架调整颈椎弧度至与术前相当,避免过度颈椎前凸。本研究观察组发生 C5 神经根麻痹综合征的患者中,存在颈椎管极度狭窄或后纵韧带骨化等情况[21],但患者术前并无根性症状。是否考虑不预防性行 C4、5 椎间孔扩大术,尚需进一步大样本、多中心研究明确。

综上述,预防性行 C4、5 椎间孔扩大并不能有效预防及减少术后 C5 神经根麻痹综合征的发生,相反可能增加其发生概率,因此临床应用该术式需谨慎。但本研究为回顾性研究,缺乏随机对照组,同时病例数相对较少,随访时间相对较短。随着研究的深入以及手术技术和器械的精细化,未来希望能进行多中心随机对照研究明确其远期效果。

本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
神经,麻痹,术后,发生,颈椎

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!