关节镜下结节间沟固定与小切口胸大肌止点下固定治疗肱二头肌长头腱腱病的疗效比较

目的    比较关节镜下结节间沟固定与小切口胸大肌止点下固定治疗肱二头肌长头腱（long head ofbiceps tendon，LHBT）腱病的疗效。

方法    回顾分析 2013 年 6 月—2017 年 5 月收治且符合选择标准的 80 例 LHBT腱病患者临床资料。关节镜下切断 LHBT 后，40 例采用结节间沟固定（A 组）、40 例采用小切口胸大肌止点下固定（B 组）。两组患者性别、年龄、病变肩关节侧别、病程以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant 评分、美国肩肘外科协会评分（ASES）、上肢功能障碍评定量表（DASH）评分、LHBT 评分（LHBS）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间以及术后 12 个月肩关节疼痛及功能评分。

结果    A 组手术时间（3.6± 2.5）min，B 组（8.5±2.3）min，差异有统计学意义（t=18.584，P=0.000）。两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、血栓形成等并发症。患者均获随访，A 组随访时间 24 ~ 30 个月，平均 26.0 个月；B 组 24 ~ 31 个月，平均 26.0 个月。术后 3 个月 Speed 试验及 Yergason 试验均为阴性；MRI 复查示 LHBT 无脱位，腱周无明显积液。术后 12 个月，两组 VAS评分、Constant 评分、ASES 评分、DASH 评分和 LHBS 评分均较术前改善（P<0.05），两组上述指标手术前后差值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间无 Popeye 征出现。

结论    对于 LHBT 腱病，关节镜下结节间沟固定或小切口胸大肌止点下固定 LHBT 均能有效减轻肩关节疼痛及改善功能，但是前者手术时间更短、创伤更小。

肩关节前方疼痛（以下简称前肩痛）是关节外科常见疾病之一，发生率达 30%，是继下腰痛、膝关节痛的常见肌骨疾病^[1-2]。肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）腱病被认为是引起前肩痛的主要原因，研究发现 40% 前肩痛患者关节镜下可见 LHBT 明显病理改变^[2]。目前，该病治疗方法包括单纯切断 LHBT、切断后再固定等，后者对缓解肩部疼痛及改善肩关节功能具有较好效果^[3-5]。

因 LHBT 穿过狭窄的结节间沟并跨越盂肱关节，所以 LHBT 腱病多发生于关节承受过度负荷及较大压力后，并与肩袖损伤、肩峰撞击等疾病相关。考虑到结节间沟与 LHBT 腱病密切相关，LHBT切断后再固定部位多选择在结节间沟外，临床可选择的固定方法及部位包括关节镜下胸大肌止点近端固定、小切口胸大肌止点下固定等。其中，前者手术难度较大、植钉困难；后者则需额外作切口，创伤较大。因此，我们采用关节镜下完全松解结节间沟，切断 LHBT 止点近端并在结节间沟固定。现对大连大学附属中山医院 2015 年 5 月后收治并接受该方法治疗的患者临床资料进行总结，并与 5 月之前采用小切口胸大肌止点下固定治疗患者进行比较，探讨关节镜下结节间沟固定 LHBT 在缓解肩关节疼痛、恢复关节功能方面的效果，为临床选择LHBT 腱病治疗方法提供参考。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 前肩痛；② 经保守治疗 6 个月以上无明显效果；③ 非上肢体育爱好者或职业运动员；④ 肩袖部分撕裂（冈上肌前部和/或肩胛下肌上部部分撕裂）；⑤ 关节镜下行肩袖修补及LHBT 止点切断；⑥ 术中探查明确诊断 LHBT 病理改变（撕裂、肌腱炎、脱位/半脱位）；⑦ 滑车损伤为 Habermeyer Ⅰ～Ⅲ型；⑧ 随访 12 个月以上；⑨ 患者同意行 LHBT 切断并固定。

排除标准：① 巨大肩袖损伤；② 肩关节不稳；③ 肩关节类风湿性关节炎；④ 有同侧肩关节手术史；⑤ LHBT 完全断裂。

2013 年 6 月—2017 年 5 月，共 80 例患者符合选择标准纳入研究。其中，40 例行关节镜下结节间沟固定（A 组），40 例行小切口胸大肌止点下固定（B 组）。

1.2    一般资料

A 组：男 12 例，女 28 例；年龄 46～68 岁，平均 50 岁。左肩 26 例，右肩 14 例。病程 6～48 个月，平均 8.6 个月。B 组：男 14 例，女 26 例；年龄47～65 岁，平均 51 岁。左肩 30 例，右肩 10 例。病程 6～50 个月，平均 7.9 个月。两组患者均有肩关节前方及结节间沟压痛，Speed 试验及 Yergason 试验均为阳性。肩关节 MRI 显示 LHBT 腱周积液及滑车损伤。

两组患者性别、年龄、病变肩关节侧别、病程以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant 评分、美国肩肘外科协会评分（ASES）、上肢功能障碍评定量表（DASH）评分、LHBT 评分（LHBS）^[6]比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。 

1.3    手术方法

两组手术均由同一组术者完成。

A 组：22 例全麻下取沙滩椅位，18 例臂丛阻滞麻醉下取侧卧位。术前在皮肤标注肩峰、锁骨远端、喙突等骨性标志及入路位置，取关节镜标准后入路行盂肱关节内探查，明确肩袖损伤及粘连程度。关节镜监视下建立前入路，用探钩向关节内牵拉 LHBT，明确其位于结节间沟内部分的病理变化及结节间沟情况，以等离子刀在 LHBT 近盂上结节止点切断，保留止点不超过上盂唇 2 mm，注意避免损伤上盂唇。松解肩袖间隙后建立前外侧观察入路，进一步松解肱横韧带、盂肱上韧带显露结节间沟，直视下可见结节间沟明显充血及血管翳形成，切取部分腱性组织作病理检查。通过前入路在结节间沟开口距关节软骨缘 1～2 cm 处钻孔，植入双线缝线锚钉 1 枚，使用穿刺过线器于 LHBT 直径约 1/2 处刺穿 LHBT，然后引入锚钉的 2 根缝线并分别环抱 LHBT 后打结，完成 LHBT 固定，剪去线尾。缝合切口。

B 组：17 例全麻下取沙滩椅位，23 例臂丛阻滞麻醉下取侧卧位。同 A 组方法行关节镜下切断LHBT 后，在胸大肌止点下作 2～3 cm 长切口，拉出 LHBT 后拧入锚钉缝合固定，并切除近端 2～3 cm 腱性组织。缝合切口。

1.4    术后处理及疗效评价指标

所有患者术后常规使用抗生素 1 次预防感染，肩部冰敷 48 h，12～14 d 切口拆线。患肢三角巾悬吊固定 3 周，之后开始肘关节屈伸功能锻炼及被动肩关节活动，6 周后可根据患者自身情况逐渐恢复肩关节全范围活动。

记录手术时间（A 组为植钉至剪线时间、B 组为作胸大肌止点下切口至剪线时间），观察并发症发生情况。术后 3 个月复查 MRI，观察肌腱愈合情况；术后 12 个月采用 VAS 评分、Constant 评分、 ASES 评分、DASH 评分及 LHBS 评分^[6]评估患者肩关节功能恢复情况。

1.5    统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

术后病理检查显示 LHBT 纤维化、透明样变、胶原蛋白变性。A 组手术时间（3.6±2.5）min，B 组（8.5±2.3）min，差异有统计学意义（t=18.584， P=0.000）。两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、血栓形成等并发症。患者均获随访，A 组随访时间 24 ~ 30 个月，平均 26.0 个月；B 组 24 ~ 31 个月，平均 26.0 个月。术后 3 个月患者均恢复日常活动，Speed 试验及 Yergason 试验均为阴性；MRI 复查示 LHBT 无脱位，腱周无明显积液。见图1。术后 12 个月，两组 VAS 评分、Constant 评分、ASES评分、DASH 评分和 LHBS 评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组上述指标手术前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。随访期间均无 Popeye 征出现。

3.1    LHBT 腱病的诊断

结节间沟触诊、Speed 试验、Yergason 试验以及O’Brien 试验，对于筛查 LHBT 腱病具有重要临床价值。有学者提出一种新的体格检查方法——后伸牵拉试验，诊断 LHBT 腱病的灵敏度为 75%，准确度为 67.4%，特异性为 57.1%，均高于 Speed 试验和 Yergason 试验^[7]。临床广泛应用 MRI 诊断 LHBT腱病，主要表现为 LHBT 水肿和腱周积液^[8-10]。本组患者术前均经 MRI 检查确诊，术后复查显示腱周积液明显减少。也有学者提出将彩超用于 LHBT腱病的诊断^[11]，但检查结果与检查者经验有关，同时患者体型也会影响检查准确性，因此本组未将其作为术前诊断依据。关节镜探查及病理检查则是诊断 LHBT 腱病的金标准。

3.2    LHBT 腱病的治疗

目前，对于单纯 LHBT 腱病是否行 LHBT 切断再固定尚无统一认识。术中我们发现将 LHBT 位于结节间沟部分拉向盂肱关节后，可见其明显充血增粗及大量血管翳形成，失去了正常腱组织的弹性和韧性；腱性组织病理检查结果也显示组织纤维化、透明样变、胶原蛋白变性。因此，我们认为保留病变 LHBT 在结节间沟滑动不能改善关节功能，切除该部分病变组织或减少该部分组织滑动是治疗关键。因此，本研究两组均选择关节镜下切断LHBT 再固定。

有学者提出切断 LHBT 即可避免病变组织在结节间沟内滑动，能明显缓解前肩痛，但是具有较高畸形（Popeye 征）发生率^[12]。有研究发现因不能接受局部畸形发生，即使 55 岁以上人群也倾向于选择 LHBT 固定治疗^[13]。LHBT 固定术常用于治疗肩关节上盂唇撕脱损伤，并能获得较好疗效^[14-15]。McCrum 等^[16]的研究显示于结节间沟内或结节间沟外固定 LHBT，术后患者前肩痛、痉挛性疼痛、外观畸形等并发症发生率差异均无统计学意义。小切口胸大肌止点下固定与关节镜下结节间沟固定LHBT 均能改善患者功能及减轻疼痛，中期疗效无明显差异，但是关节镜下手术能减小创伤，避免了额外切口^[17]。本研究两组术后肩关节功能与疼痛评分差异均无统计学意义，结果与上述研究一致。此外，我们在关节镜下松解肱横韧带及盂肱上韧带，完全显露结节间沟，减小了结节间沟内压力，对缓解疼痛也具有一定效果。

目前 LHBT 固定可选用缝线锚钉、挤压螺钉、全缝线锚钉，以及将 LHBT 末端折叠缝合成结卡压在滑车入口来固定^[18-20]，均得到了较好临床效果。但是生物力学研究显示缝线锚钉对于骨质破坏性更小^[18]，故本研究两组均采用缝线锚钉进行固定，术中探查及术后 MRI 显示 LHBT 稳定性均良好，未出现脱位。

综上述，关节镜下结节间沟与小切口胸大肌止点下固定 LHBT 均能有效减轻关节疼痛及改善功能，但是前者手术时间更短、创伤更小。本研究随访时间较短、病例数较少，有待大样本数据进一步分析其临床效果，虽然排除了巨大肩袖损伤病例，但是肩袖部分损伤是否会影响临床疗效还需进一步研究明确。

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