余铃 | 非特异性下腰痛：北美脊柱协会（NASS）循证医学指南解读

施玉博，郭卫春，余铃

武汉大学人民医院脊柱外科（武汉  430060）

通信作者：余铃，Email：scaling@whu.edu.cn

关键词：非特异性下腰痛；诊断；治疗；指南

引用本文：施玉博，郭卫春，余铃，等. 非特异性下腰痛：北美脊柱协会（NASS）循证医学指南解读. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(10): 1336-1340. doi: 10.7507/1002-1892.202103131

 摘　要

下腰痛是一种临床常见疾病。2020 年北美脊柱协会（NASS）制定了非特异性下腰痛的循证医学指南，该指南主要围绕非特异性下腰痛的诊断、影像学检查、保守治疗、介入治疗和外科治疗五个方面进行论述。本文在充分研读指南基础上，对非特异性下腰痛诊治展开论述，以供临床参考。

正　文

下腰痛是指从第 12 肋骨延伸至臀褶的骨骼肌肉疼痛，有时可延伸至大腿（膝盖以上）。与头痛、胸痛一样，下腰痛只是一种症状而不是一种疾病[1]。根据病因不同，下腰痛可分为特异性下腰痛以及非特异性下腰痛。特异性下腰痛是指与感染、创伤、损伤或结构畸形有关的腰痛，病因和腰痛之间有潜在因果关系；非特异性下腰痛是指无具体原因或结构因素解释的疼痛[2]。其中以非特异性下腰痛最常见，约占下腰痛的 90%，已成为导致中老年人活动受限的常见病因，严重威胁患者身心健康和生活质量。根据病程长短，下腰痛可分为急性（6 周内）、亚急性（6～12 周）和慢性（12周以上）[3]。

目前，对于非特异性下腰痛的诊断和治疗尚存在争议，如腰痛症状出现后是否需要检查、选用何  种检查以及治疗方式等。2020 年，北美脊柱协会（NASS）制定了非特异性下腰痛的循证医学指南。该指南以循证医学为基础，解决了围绕非特异性下腰痛诊断与治疗的关键问题[4]。指南纳入标准：① 18 岁及以上患者；② 疼痛来源于躯体牵涉痛或非根性痛（膝盖以上）。排除标准：① 18 岁以下患者；② 特异性下腰痛（肿瘤、感染、代谢性疾病、类风湿性关节炎、骨折）；③ 脊柱畸形（脊柱滑脱、峡部裂或脊柱侧弯）；④ 膝盖以下部位疼痛；⑤ 脊髓外疾病（例如血管、泌尿生殖系统疾病）；⑥ 有腰椎手术史；⑦ 存在根性症状；⑧ 腰痛伴 2 个或以上其他部位疼痛；⑨ 妊娠。根据上述选择标准，该指南仅适用于成人单纯下腰痛或伴牵涉痛患者，并不适用于存在根性痛患者。

本文在充分研读 NASS 循证医学指南的基础上，对非特异性下腰痛诊治展开论述，以供临床医生参考。为方便论述，下文中所指下腰痛均为非特异性下腰痛。指南采用标准化证据推荐等级区分法（表 1），诊疗流程见图 1。

图 1     下腰痛诊疗流程

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诊　断

指南建议在评估急性腰痛进展为慢性腰痛风险时，应该纳入工作场所、社会心理和腰痛严重程度 3 个因素，推荐等级 A 级。Matsudaria 等[5]通过前瞻性研究发现，工作中的人际压力、工作满意度和抑郁程度等因素与轻度腰痛转化为持续性腰痛显著相关。Shaw 等[6] 及 Coste 等[7]通过研究心理因素对亚急性腰痛转化为慢性腰痛的影响，发现诊断为重度抑郁症、广泛性焦虑、创伤后应激障碍或尼古丁依赖的男性患者进展为慢性腰痛的可能性更大。Coste 等[7]采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Roland-Morris 功能障碍问卷表（RMOD）量化腰痛程度，进而研究腰痛程度与急、慢性下腰痛转化之间的关系，发现腰痛程度是急性下腰痛转化为慢性下腰痛的重要决定因素。既往研究认为，脊柱机械负荷增加会加速椎间盘退变，两者相互作用会导致下腰痛症状的出现[8]。尽管如此，指南指出脊柱机械性负荷并不能作为急性下腰痛转化为慢性下腰痛的预测因素，研究证据等级为Ⅰ级。除此之外，目前没有足够证据支持或反对将吸烟、肥胖以及睡眠质量作为急、慢性下腰痛转化的预测因素。

2

影像学检查

指南指出在没有“危险信号”（主要分为病史和体格检查两方面，前者包括不明原因的体质量降低、静脉用药史、膀胱或直肠功能丧失；后者包括肛门括约肌或下肢肌力下降、发热、神经系统进行性加重 1 个月或以上）的情况下，没有足够证据支持或反对行影像学检查（X 线片、CT 和 MRI），推荐等级 I 级。Kerry 等[9]通过一项纳入 659 例患者的RCT 发现，腰痛症状出现后立即接受 X 线片检查与未接受 X 线片检查患者相比，在生理功能、疼痛和残疾方面没有明显差异。同样，目前也没有足够证据支持或反对 MRI 是下腰痛患者最佳检查方式，推荐等级 I 级。Lakadamyali 等[10]及 Carragee 等[11]通过两个阶段的回顾性研究发现，下腰痛患者与无疼痛患者的椎间盘突出、皮下水肿和肌肉水肿发生率相似，且发病率均随疼痛时间延长而增加。

除此之外，目前尚无足够证据支持或反对影像学检查结果与下腰痛之间的相关性，推荐等级为 I级。Carragee 等[11]进行了一项为期 5 年的前瞻性研究，探讨新发下腰痛与 MRI 检查结果之间的关系，发现新发下腰痛患者在疼痛症状出现后 12 周内发生的 MRI 变化并不能代表任何新的结构变化，该结论的得出主要是基于许多新的结构变化可能与逐渐增长的年龄有关。因此，在新发下腰痛患者中，MRI 检查到新的结构性疾病可能性较小，可能只是反映现有的结构性疾病。但 Wiikeri 等[12]研究发现腰椎间盘退变与下腰痛和坐骨神经痛间存在较弱相关性。鉴于影像学检查结果与下腰痛之间的相关性尚不清楚，指南指出目前没有足够证据确定影像学检查有助于指导临床医生的治疗决策。

3

保 守 治 疗

3.1    口服药物

指南提及的口服药物主要有抗抑郁药、类固醇类药物、阿片类药物、维生素 D、非选择性和选择性非甾体类抗炎药物。指南明确指出不建议使用抗抑郁药物治疗下腰痛，推荐等级 A 级。另外，指南指出口服或静脉注射类固醇类药物治疗下腰痛无效，推荐等级 B 级。对于阿片类药物，指南建议应该谨慎限制该药物的使用，并将药物治疗疗程限制在较短时间内，但指南未明确具体使用时间，推荐等级 B 级。除此之外，指南建议采用非选择性非甾体类抗炎药物治疗下腰痛，推荐等级 B 级。然而，目前没有足够证据支持或反对采用选择性非甾体类抗炎药物或维生素 D 治疗下腰痛，推荐等级I 级。

3.2    外用软膏和贴剂

关于外用软膏和贴剂，指南指出短期（3 个月或以下）使用辣椒素软膏治疗下腰痛有效，推荐等级 A 级。Frerick 等[13]进行了一项双盲、随机、对照的多中心研究，以评估辣椒素软膏治疗下腰痛的疗效和耐受性，发现该药物对下腰痛持续 3 个月以上的患者有短期益处。然而，目前尚无足够证据支持或反对使用利多卡因贴片治疗下腰痛。

3.3    物理康复治疗

3.3.1    患者教育和自我指导训练计划　指南明确指出，通过对慢性下腰痛患者进行 6～12 个月随访后发现，与普通医疗护理相比，专业腰背部训练计划可以显著改善患者疼痛和功能，推荐等级 A 级。但是，目前没有足够证据表明以家庭为基础的训练计划可以提供额外益处，推荐等级 I 级。

3.3.2    物理治疗　物理治疗主要有热敷、超声治疗、经皮神经电刺激治疗（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、激光治疗和牵引治疗。

指南建议热敷治疗急性下腰痛能使疼痛得到短期改善，推荐等级 B 级。Kettenmann 等[14]通过一项 RCT 研究热敷对下腰痛的疗效，发现与单独使用非甾体类抗炎药物相比，非甾体类抗炎药物联合热敷能够明显缓解疼痛程度。

关于超声治疗下腰痛的效果，指南指出其不能改善慢性下腰痛患者功能，推荐等级 B 级。另外，目前也没有足够证据表明超声治疗可以立即缓解慢性下腰痛患者的疼痛症状，推荐等级 I 级。

目前为止，有相互矛盾的证据表明 TENS 可以在短、中期改善疼痛和功能，推荐等级 I 级。在一项纳入 50 例下腰痛患者的随机双盲交叉研究中， Marchand 等[15]认为 TENS 可显著减轻疼痛，改善功能。但 Deyo 等[16]通过比较运动疗法和 TENS 的治疗效果，发现 TENS 不能为单独运动疗法提供额外益处，表明其不能改善慢性下腰痛患者疼痛程度。

指南明确指出，与对照组相比，激光治疗不能为慢性下腰痛患者提供短期或中期益处，推荐等级A 级。此外，与单纯运动疗法相比，无论是高剂量还是低剂量激光治疗在短期内均无益处，推荐等级B 级。尽管如此，指南却指出激光治疗联合运动疗法比单纯激光治疗或运动疗法更能缓解短期疼痛，推荐等级 B 级。

对亚急性或慢性下腰痛患者，牵引并不能显著改善疼痛和功能，推荐等级 A 级。Borman 等[17]通过在标准物理治疗基础上加用牵引治疗，以研究牵引治疗对下腰痛的疗效，发现牵引治疗并不能提供额外益处。

3.3.3    针灸治疗　对下腰痛患者，有相互矛盾的证据表明，与假针灸组相比，针灸能够改善疼痛和功能，推荐等级 I 级。然而，对于慢性下腰痛患者，与常规治疗相比，在常规治疗基础上加用针灸治疗，能够在短期内改善疼痛和功能，推荐等级 A级。值得注意的是，目前没有足够证据表明针灸技术是一项比较有效的治疗方式，推荐等级 I 级。陈丽霞等[18]采用颊针治疗慢性下腰痛，结果显示患者VAS 评分显著下降，日本骨科协会（JOA）评分明显增加，与治疗前比较差异均有统计学意义，但对于针灸长期疗效有待进一步研究。

3.3.4    支具治疗　支具主要有腰骶支具和骶髂支具两种。有相互矛盾的证据表明，支具治疗可以改善亚急性下腰痛患者的疼痛和功能。在一项纳入 197例下腰痛患者的多中心 RCT 中，Calmels 等[19]发现支具治疗可以缓解疼痛，改善功能，减少药物使用量。但 Oleske 等[20]通过比较支具治疗联合教育治疗与单独教育治疗下腰痛患者的疗效差异，发现尽管联合治疗能够降低下腰痛复发的可能性，但支具治疗不能减轻疼痛。

3.3.5    瑜伽和有氧运动　对于轻度慢性下腰痛患者，瑜伽比常规治疗在改善疼痛和功能方面能获得更好的中期疗效。值得说明的是，低基线疼痛/功能障碍可能会导致该治疗效果不显著，推荐等级 B 级。在短期随访中，有氧运动能够改善非特异性下腰痛患者的疼痛、残疾和心理问题，推荐等级 A 级。然而，在长期随访中，目前没有足够证据表明有氧运动能改善非特异性下腰痛患者上述问题，推荐等级 I 级。罗明辉[21]发现普拉提运动可显著降低下腰痛患者的疼痛程度，改善腰椎功能，进一步说明有氧运动值得在临床和运动康复训练中应用。

除此之外，对于下腰痛患者在接受治疗时是采取卧床休息还是积极运动，指南也给出相关建议。对于急性腰痛患者，随着时间推移，在疼痛范围内运动比不运动或卧床休息能更好地改善预后，推荐等级 B 级。对此，指南工作组声明在缺乏可靠证据情况下，对于非特异性下腰痛患者，保持活动状态是首选，可能比卧床休息有更好的短期效果。

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介 入 治 疗

4.1    硬膜外类固醇注射

硬膜外类固醇注射主要有两种方式：尾段硬膜外注射和椎板间硬膜外注射。目前，没有足够证据支持或反对使用尾段硬膜外类固醇注射治疗下腰痛，推荐等级 I 级。同样，也没有足够证据支持或反对使用椎板间硬膜外类固醇注射治疗下腰痛。 

4.2    腰椎小关节内注射

指南指出，对于诊断性关节注射术有效的下腰痛患者，在接受关节内注射类固醇药物 6 个月后疼痛并未出现显著缓解，推荐等级 B 级。此外，对于慢性下腰痛或经体格检查提示下腰痛来源为小关节的患者，目前没有证据支持或反对采用关节内类固醇注射，推荐等级 I 级。但对于下腰痛来源可能为骶髂关节的患者，可考虑关节内类固醇注射，推荐等级 C 级。

4.3    神经消融

目前，没有足够证据支持或反对采用冷冻神经消融治疗小关节源性下腰痛，推荐等级 I 级。因此，在基于脊神经内侧支冷冻消融的结果上，也没有足够证据支持或反对采用关节囊阻滞和内侧支阻滞诊断小关节源性下腰痛。尽管冷冻消融术的治疗效果尚不清楚，但热射频消融术被认为是治疗小关节源性下腰痛的一种有效方法，当采用更严格的诊断标准（例如诊断性关节注射术）时，该手术治疗效果会更可靠，推荐等级 B 级。Civelek 等[22]比较了关节内类固醇注射和热射频消融术治疗小关节源性下腰痛的效果，发现在术后 6 个月和 1 年时，后者治疗效果明显优于前者。

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外 科 治 疗

目前，没有文献系统地研究手术治疗和保守治疗在缓解疼痛和改善功能方面的区别。外科治疗方式主要包括后路/经椎间孔椎间融合术和前路椎间融合术[23]。然而，没有足够证据推荐或反对某一种融合手术治疗下腰痛，推荐等级 I 级。此外，没有足够证据表明腰椎融合的影像学结果与更好的临床结果相关，推荐等级 I 级。需要说明的是，对于单纯下腰痛患者，目前仍以保守治疗为主，手术治疗效果尚缺乏足够研究结果支持，因此还需进行大量临床试验。

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研 究 方 向

虽然 NASS 的循证医学指南对下腰痛诊断治疗进行了详细阐述，但目前仍有不足，需进一步研究，具体如下：

① 诊断：建议设立亚组以分析有无腿痛对下腰痛诊断的影响；进一步研究工作场所、社会心理和腰痛严重程度 3 个预后因素对急、慢性下腰痛转化的影响，以及针对上述预后因素的干预措施对急性下腰痛转化为慢性下腰痛的影响。

② 影像学检查：建议在无“危险信号”情况下，评估影像学检查对急性或慢性下腰痛患者的应用价值；建议研究影像学检查在下腰痛治疗决策中的作用。

③ 保守治疗：建议通过开展研究，以确定对特定阿片类药物有反应且依赖风险最小的特定患病人群；建议通过 RCT 并进行长期随访，观察TENS 与运动/物理疗法相比的益处。

④ 介入治疗：建议开展随机对照试验，研究内侧支阻滞术对诊断小关节源性下腰痛的效果；建议通过使用不同局麻药物评估内侧支阻滞术的效率。

⑤ 外科治疗：建议通过 RCT 评估保守治疗和手术治疗的区别；建议对单纯下腰痛患者行各种融合技术的大型多中心 RCT，以评估其治疗效果。

综上述，鉴于手术治疗缺乏循证医学证据，本文将指南重点放在保守治疗方面。但对于脊柱手法治疗、针灸等治疗方案的价值也应予以重视，因此建议在前期研究基础上，继续开展前瞻性、多中心、大样本 RCT 以评价其疗效，为今后的治疗提供高等级证据支持。

参考文献：略

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