1例暴发性心肌炎并发肝素诱导血小板减少症的案例分享

            肝素诱导血小板减少症(Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，是一种罕见的免疫并发症，在肝素暴露者中发生率约为0.1～5%，根据病因分为1型与2型，2型HIT是指由肝素暴露后诱导免疫产生抗PF4/肝素抗体，一部分敏感患者发展为血小板减少症和血栓形成等并发症，其特点是血小板计数降低，出血风险低反而体内高凝，HIT将显著增加患者脑梗和心脏骤停风险，预后取决于早期识别和干预[1]。        暴发性心肌炎是以感染、自身免疫性疾病等引起的以心肌炎性损害为主的全身性疾病，死亡率高达50～70%[2]，主要特点是起病急，病情进展迅速，早期病死率极高，但一旦度过危险期预后良好[3，4]。    

1.临床资料

      患者，男，40岁。因“发热6天”于当地医院就诊时晕厥一次，当地医院诊断为“暴发性心肌炎”收住，患者既往乙肝病史，否认高血压、糖尿病病史。2021年7月3日请我科体外膜肺氧合（extracorporealmembrane oxygenation ， ECMO）团队当地行ECMO术后，诊断“暴发性心肌炎、心源性休克、急性左心衰竭、肝功能不全”转入我科。查体：ECMO使用状态，呼吸机辅助通气，体温36.8°C，带入NS50ml+肝素0.625万u微泵抗凝。予改NS50ml+比伐卢定0.125g微泵抗凝，并予抗生素、激素、营养心肌等暴发性心肌炎对症治疗， 7月4日开始联合CRRT治疗，继续比伐卢定抗凝治疗。7月9日撤离ECMO，次日拔除经口气管插管，改鼻塞吸氧。7月11日患者腹胀、白细胞增高，最高达18.47×109/L，行CT检查提示；“胰腺炎”消化科会诊后予以禁食、升级抗生素、抑酸等对症治疗，7.19复查CT提示渗出减少，改清流饮食。7月26日已康复出院。

2.HIT确诊时间轴：

  2.1  

7月3日入院后血小板进行性下降，予以输血小板、纤维蛋白原、血浆等对症处理。

  2.2  

7月4日开始ECMO联合CRRT治疗，初期考虑ECMO及CRRT运行导致血小板破坏性降低，4Ts评分5分。

2.3  

7月9日撤ECMO后查血常规示血小板26×109/L，继续予输注单采血小板治疗。

2.4  

7月13日血小板降至3×109/L，血液科会诊后予以骨穿排除血液疾病，4Ts评分6分，外送HIT抗体检测，启动HIT治疗[4，5]，停用任何形式的肝素制剂及所有管道冲洗用肝素，予静注人免疫球蛋白（pH4）。

  2.5  

患者血小板逐渐上升，7月16日化验报告示：HIT相关IgG抗体阳性（ELISA法），确诊HIT。

2.6  

7月17日血小板上升至29×109/L，停激素及免疫球蛋白，至患者转科日血小板计数44×109/L。

表1 4T's 评分

备注：6-8 分为高度临床可能性，HIT 概率30%-80%；4-5 分为中度可能性，患病概率10%-30%；0-3 分为低度可能性，患病概率 <5%。

3.肝素诱导血小板减少症（HIT）的护理

  3.1  

抗凝管理 

      抗凝治疗是ECMO支持期间的重要组成部分，对于并发HIT患者预防血栓与预防出血的平衡，更是临床治疗与护理的难点。比伐卢定属于直接凝血酶抑制剂药物，与肝素相比具有药代动力学，药效学及与HIT无关等优势[6]。比伐卢定半衰期短，用药期间每2小时监测激活全血凝固时间（ACT），维持180～210s的目标水平，为保证药物剂量持续稳定，严格专管专用输注，防止其他药物调整的同时改变比伐卢定剂量，更换药液时，提前准备并泵泵对换，减少中断时间；定期监测出凝血功能，采集标本时注意质量控制，包括两管法、大号针头、低压止血带、正确的试管抗凝剂与血量比例、尽快送检等[7]。

  3.2  

血栓形成与出血观察  

       一旦患者怀疑HIT，就需对患者进行出血与血栓的持续评估。约51%的HIT患者在血栓形成后才得以诊断，诊断时无血栓患者30日内血栓形成风险高达53%[8]。早期发现肢体血栓形成的征象：采血过程关注血液是否存在高凝状态；量取髌骨上下10cm处做好标记，每4小时测量腿围做好记录、评估双下肢皮温与足背动脉搏动。至患者转科日，未出现肢体栓塞症状。

       HIT患者本身很少发生出血情况[9]，但由于非肝素抗凝剂的使用，以及ECMO、CRRT治疗，仍需关注患者出血情况。本例患者第8天双膝下出现散在出血点及左腹股沟皮肤大片青紫，予以严密监测出血点及腹股沟瘀斑进展状态。该例患者至转科日无重要脏器出血。

3.3  

严格限制肝素暴露的护理策略  

      限制肝素暴露是预防治疗HIT的最佳方式[10]，4Ts评分6分即可开始HIT治疗，禁止一切肝素接触，采用0.9%氯化钠替代肝素液封管及血流动力学监测管路的持续冲洗[11]，左股静脉血透管在未进行CRRT治疗期间每8小时使用0.9%氯化钠进行管路维护，预防管路堵塞。做好肝素过敏的标识，重点交接班；确诊HIT的患者需要终身严格避免肝素，向患者及家属做好详细宣教，告之肝素来源包括：普通肝素；低分子肝素，如依诺肝素、达肝素钠；用于动脉导管或静脉肝素帽的肝素冲管；肝素涂层导管；以及含肝素的药物；某些造血干细胞制品、静脉药物制剂等[7]。

4.总结

       HIT是应用肝素后一种罕见过敏反应，致残致死率高。本例暴发性心肌炎患者在ECMO联合CRRT治疗后并发HIT，由于机械辅助、感染等众多因素都有可能造成血小板减少，增加了HIT的识别难度。HIT的发生又增加ECMO、CRRT抗凝治疗与护理的难度，护士作为出血与血栓的观察者、监测者，制定并应用相应护理干预方案，加强对HIT的识别与护理能力，有效地避免患者再次接触肝素，可促进患者康复。 温州医科大学附属第一医院   （陈蓓蓓 郑静）  

参考文献

[1]许俊堂.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读[J].中国循环杂志，2018，33(S2)：117-120.   [2]Wang D， Li S， Jiang J， etal. Chinese society of cardiology expert consensus statement on the diagnosisand treatment of adult fulminant myocarditis.Sci China Life Sci. 2019；62(2)：187-202.   [3]成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2017，45(09)：742-752.   [4]McCarthyRE，BoehmerJP，HrubanRH，etal.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant) myocarditis[J].N Engl J Med，2000，342(10)：690-695.   [5]许俊堂，李为民，门剑龙，赵昕，李毅.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志，2018，98(06)：408-417.   [6]BursteinB， Wieruszewski PM， ZhaoYJ， Smischney N. Anticoagulation with direct thrombininhibitors during extracorporeal membrane oxygenation.World J Crit Care Med.2019；8(6)：87-98. Published 2019Oct 16. doi：10.5492/wjccm.v8.i6.87   [7]SeelhammerTG， Rowse P， YalamuriS. Bivalirudin for Maintenance Anticoagulation During Venovenous ExtracorporealMembrane Oxygenation for COVID-19. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021；35(4)：1149-1153.   [8]邱济海，候巍，金茜，等.重症感染伴血小板减少症患者的临床特点与治疗方法研究[J].中华医院感染学杂志，2019，29(11)：1638-1642.DOI：10.11816/cn.ni.2019-181270.   [9]张韶辉，李璐璐，邓体瑛. 肝素诱导的血小板减少症患者心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗分析[J]. 中南药学，2018，16(8)：1080-1082.   [10]徐建英，密凯纳，徐小薇，等. 右室双出口患儿术后并发肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征1例的护理[J]. 护理与康复，2021，20(3)：60-62.   [11] 蒋媛，史桂玲，张惠娟，孙秀颖.1例低分子肝素钙诱导血小板减少症的药学监护[J].医药导报，2017，36(04)：406-409. 

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