大手术后麻醉深度和谵妄的关系研究

背景

   术后谵妄是外科手术的严重并发症，与长时间住院、长期认知能力下降和死亡率有关。本研究旨在确定目标脑电双频指数（BIS）分别为50（轻度麻醉）和35（深度麻醉）时，POD发生率是否具有差异。研究结果发表在2021年11月的BJA杂志。

方法      这项多中心随机临床试验涉及来自3个国家的8个中心的655例接受大手术的高危患者，他们在术后5d内使用3分钟混淆评估法（3D-CAM）或CAM-ICU评分进行评估，并使用基线和出院时的简易智力状态检查以及30d和1年时的简明智力测试评分（AMTS）进行认知筛查。患者被随机分成浅麻醉组或深麻醉组。      

主要研究目标是术后前5d内是否出现谵妄。次要研究目标包括1年内死亡率、出院时认知能力下降、30d和1年内认知功能受损、意外ICU收治、住院时间和脑电爆发抑制时间。      

表1 按BIS分组的患者特征和手术特点

表2术中特点。

结果      BIS-50组和BIS-35组术后谵妄的发生率分别为19%和28%（优势比0.58[95%可信区间：0.38-0.88]；P=0.010. 表3），需要治疗的人数（NNT）为10（95%CI：6-43）。这相当于绝对风险降低了9.7%（95%可信区间：2.3-16.8）。      POD多发生在术后前2天（图1）。出院时MMSE评分差异无统计学意义，但BIS-35组1年平均AMTS明显低于BIS-50组（分别为7.8 vs 8.2[0.2]，P=0.012）。这种差异的临床相关性将需要对患者进行进一步的测试才能解释。1年后，BIS-35组的AMTS评分明显高于BIS-50组，分别为20%和9%，P=0.001。与BIS-35组相比，按方案进行的分析还支持BIS-50组术后1年时POD情况的减少以及AMTS得分较高（认知功能较好）的结果。      在术后1年时，BIS-50组的认知功能明显好于BIS-35组（9%的AMTS为6%比20%；P<0.001）。  

表3 主要和次要研究结果。

图1 每组每天新诊断的谵妄的百分比。      术后谵妄与ICU非计划收治率(OR 2.99，95%CI：1.3-6.6)和住院时间增加具有显著相关性，住院天数从6d(IQR：4-10)增加到8d(6-13)。有谵妄者心肌梗死发生率明显高于无妄想者(6% vs 1%；P=0.002)。POD患者的手术时间延长了11%(表4)。探索性分析显示，在出院时，有精神障碍的患者在简易精神状态检查中的结果下降幅度明显大于无精神障碍的患者(分别改变1.0 vs 0.1；P<0.001)。在30d(19% vs 6%；P<0.001)和1年(35% vs 8%；P<0.001)，他们的AMTS评分≤6提示临床重要损害的可能性也显著高于无谵妄者(分别为19%和6%；P<0.001)。  

表4 根据试验协议进行分析，主要和次要研究结果。

   两组均出现脑电爆发抑制，BIS-50组脑电爆发抑制时间中位数(IQR)2(0-7)min，而BIS-35组脑电爆发抑制时间中位数(IQR)为6(0-23)min(表2)。脑电爆发抑制的时间显著长于那些经历谵妄的患者(表5)。发生妄想的患者1年内死亡率显著高于未经历妄想的患者(分别为12%和6%；P=0.024)。      

表5 麻醉期间各种药物的使用与术后谵妄、各种结局之间的关系。

结论      在接受大手术的患者中，针对性的应用浅麻醉降低了术后1年内出现谵妄和认知功能障碍的风险。   

麻海新知的述评         在这项对接受大手术的患者进行的随机试验中，与通过BIS监测控制到深度全身麻醉的患者相比，浅麻醉降低了POD的风险。有POD发作的患者出现了更多的计划外ICU收治率，住院时间延长2d，心肌梗死发生率更高，出院时MMSE和AMTS评分中认知功能受损的可能性更大。这一结果证实了过去的研究结果，即在接受大手术的老年高危患者数量稳步增加的医疗环境中，谵妄作为不良结局的潜在原因具有临床重要性。尽管本研究没有发现POD和其他术后结果之间的关联，但研究的规模意味着不良结果的数量相对较少。      2014年，Whitlock等报道了在BIS监测指导麻醉深度和呼气末麻醉剂浓度指导麻醉深度的情况下，心胸外科手术后进入ICU的患者出现POD的情况差异（18.8%比28.0%[OR0.60；95%CI：0.35-1.02；P=0.058]）。这项研究将POD的评估局限于ICU，但包括了对其他研究的meta分析，POD总体上有所减少（OR 0.56；95%CI：0.42-0.73）。2018年，Punjasawadwong等对非心脏手术患者进行了综述，其中包括3项研究，发现有中等质量的证据表明，经过EEG技术指导下的麻醉深度（如BIS）可以降低POD。这项meta分析纳入的患者接受了从日间小手术到大型非心脏手术的各类手术。      以前关于这一主题的一些文献集中在髋部骨折患者身上，在这些患者中POD较为常见。Sieber等研究了接受髋部骨折手术的患者在脊髓麻醉过程中通过静脉注射丙泊酚对的镇静深度进行控制的临床差异。两组均监测了BIS，轻度镇静（34%POD；平均[标准差{SD}]BIS 82.3[9.4]）与深度镇静（39%POD；平均[SD]BIS 57.0[14.8]）相比，POD在两组间无统计学差异。值得注意的是，这些患者大多是女性，许多患者虚弱指数很高且伴随显著的合并疾病，因此，这样的结果在其他类型的手术中不太容易进行队列推广。事实上，这些研究人员发现，与轻度镇静相比，合并疾病程度最低（Charlson共病指数评分最低）的患者使用深度镇静的POD风险与浅度镇静相比增加2.3倍（95%CI：1.1-3.2）。这表明，高危患者的合并症影响可能掩盖了改变麻醉或镇静深度带来的任何好处。      尽管到目前为止在围术期患者中的长期数据有限，但许多研究已经证实POD与不良预后有关。本研究结果证实POD的发生与计划外ICU收治、住院时间、心肌梗死风险和一年死亡率之间存在关联；然而，该研究并未被设计用来确定POD是否触发了这些结果，而且它也没有足够的效力来确定POD的减少与较高的BIS目标是否影响这些结果。POD与1年内死亡率之间的相关性（POD患者为12%，非POD患者为6%）支持了先前的研究，该研究表明POD患者的死亡率更高。      这项平衡麻醉研究的子研究结果显示，与BIS为35相比，BIS为50可以具有减少POD的保护效应。这是第一次用两个特定的BIS靶标研究POD。因此，两组之间的BIS和麻醉剂剂量有显著的分离，当BIS目标为50时，POD显著减少。本研究还表明，与随机接受深度麻醉的患者（BIS-35）相比，随机接受浅麻醉（BIS-50）的患者在1年内认知筛查得分较低的情况较少。NNT为10表示麻醉较浅，是减少该人群POD的有效疗法。本研究还观察到，在没有谵妄的患者中，一年内死亡的风险降低。脑电图靶向的浅麻醉可预防1/10的谵妄发生。降低POD的发病率有可能改善全世界接受手术的老年人的预后，但这一结论需要在更大规模的研究中得到证实。   

编译：王春；述评：杨涛   原文：  Lisbeth AEvered, Matthew T V Chan, Ruquan Han, Mandy H M Chu, Benny P Cheng, David AScott, Kane O Pryor, Daniel I Sessler, Robert Veselis, Christopher Frampton,Matthew Sumner, Ade Ayeni, Paul S Myles, Douglas Campbell, Kate Leslie, TimothyG Short. Anaesthetic depth and delirium after major surgery: a randomisedclinical trial.  Br J Anaesth. 2021  Nov;  127  （  5  ）  :704-712. doi: 10.1016/j.bja.2021.07.021. 

  （仅供医学专业人士参考)   

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