病人优质，手术常规，做个肩关节镜为什么整出了呼吸困难和胸痛？

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作者: 周楠楠  |  审核: 刘天雨  |  编辑：长小今

病 例 介 绍 最近，麻醉学顶刊之一Anesthesiology上发表了一篇关于肩关节镜术后呼吸困难的病例报告 [1]，虽然全文只有两段话，不到一页纸的内容，但是对于麻醉医生来说，呼吸管理无小事，一起来看看吧。 一名64岁的老年女性，术前没有明显的合并症，在全麻复合臂丛神经阻滞下接受了肩关节镜下右侧肩袖损伤修复术，外科手术很成功。 但是，麻醉苏醒后病人出现了右侧胸痛、呼吸困难，血气分析提示轻度低氧血症，麻醉医生立即给病人扣面罩吸氧，扫视了一下在旁边等待的外科医生，他们面面相觑，也不知道发生了什么。 麻醉医生快速地思考：病人出现明显的单侧胸痛和呼吸困难，右侧胸部皮肤表面未见明显异常，没有心脏病和房颤和血栓形成病史，不太像肺栓塞和心梗，难道是气胸？肺水肿？胸腔积液肺不张？当然，并没有证据能完全排除以上可能性。   影像学检查及诊断   有了，骨关节的手术间一般都会配备床旁X线摄影机，赶快拍个胸片看看。外科兄弟很给力（很好奇），很快帮我们推来了C臂机并快速摄片（图1）。

图1 患者术中胸部X线摄片

X线片显示，双肺未受到压迫，基本排除气胸和胸腔积液肺不张，也没有看到肺水肿；但是心脏确实有些增大。

如果是充血性心衰或心梗导致的呼吸困难呢？前者一般不会有明显胸痛，心梗虽然会导致各种各样的胸痛，但这个病人的胸痛，确实不像是梗了。

再仔细瞅一眼，右侧肺野和肋膈角似乎受到了一些遮挡。

左右一对比，天哪，右肩部及腋下大部分区域都已经看不清了！根据粗浅的影像知识，这些遮挡物应该是气体和液体（后经影像科同志阅片，该图为右侧颈部、肩部、胸部软组织内大量积液积气）。

这样，胸痛和呼吸困难都能解释：大量的积液积气限制了胸廓的呼吸运动，给病人造成主观上的窘迫感，即呼吸困难，而低氧血症就是由这种限制性通气功能障碍引起的。

其次，组织内的大量积液积气是有压力的，正是它引起了胸部的外周神经痛。如此考虑也符合“一元化”诊断原则。既然胸片异常很明显了，推个超声看看吧。

便携式床旁超声，虽然不能算是“火眼金睛”，但它作为可视化技术，与临床麻醉相结合后，发挥了极其显著的作用，已经是麻醉医生的第三只眼了，对于诊断低血压、呼吸困难等不明原因的突发状况妙不可言[2]。

果然，在探头的“扫视”下，在胸大肌间发现了多条黑色的低回声条带，这就是积液（图2）。还好，这些积液最多也只到颈胸交界，并没有继续向上蔓延，不然压迫了气道，病人就更危险了。

图2 患者胸部超声影像

  处置措施  

目前病人的主要症状是疼痛和呼吸困难，处置措施有两种：

• 彻底解除病因，超声引导下穿刺抽吸积液积气，理论上来讲是可以的，但是由于蔓延的地方太多，穿刺抽吸肌肉内的积液如有不慎反而引起肌间大量积血，风险太大。如果不去处理，随着时间延长，积液积气都会慢慢吸收，当然也可以适当应用利尿剂。

• 充分镇痛，病人不痛后就能够避免憋气，促进主动呼吸，减轻低氧血症，为解除病因争取时间。

最后，主麻医生叫来了科里擅长神经阻滞的同伴，为病人进行了胸部竖脊肌阻滞（一种新兴的椎旁神经阻滞，可提供后背以及前、外侧胸腹壁的镇痛作用，还有一些内脏镇痛的作用）。神经阻滞后，病人的胸痛和呼吸困难都得到了缓解，其后随访未诉特殊不适。

讨    论 01 探讨呼吸困难的原因  

通过这个病例，麻醉医生应该对肌间沟入路的肩关节镜术后呼吸困难进行思考：在这种手术下，如果遇到呼吸困难，应该从哪些方面思考呢？

了解肩关节镜手术     首先我们应该对肩关节镜的手术有一定的了解：对于这类手术，单纯的肌间沟入路臂丛神经阻滞即可满足要求，全麻也可以。在临床工作中，通常使用两者复合的方式。    

臂丛神经阻滞可以同时提供良好的镇痛和肌松，减少全麻药物尤其是阿片类药物和肌松药的消耗量，减少苏醒延迟的发生。而全麻可以让病人术中更舒适，又方便插管控制气道，避免误吸。

肩关节镜手术一般采用“沙滩椅位”或侧卧位进行，由于不能使用止血带，可能出血较多。沙滩椅位由于术区高于右心房水平，理论上可能发生气栓。

肩关节镜术中为了保持清晰视野，需要充入大量气体或液体，可能在皮下广泛积聚。这也是此病例出现呼吸困难和胸痛最可能的原因。

臂丛神经阻滞作为一种麻醉方式，其并发症有：全脊麻和颈段硬膜外麻醉、膈神经和喉返神经麻痹、气胸、Horner综合征以及局麻药毒性反应，前5种都可以影响呼吸，又以膈神经和喉返神经阻滞较为多见。而全麻可能影响呼吸的情况一般从全麻药物代谢方面考虑，一般考虑阿片类药物和肌松药物残留。

排查思路   当病人在肩关节镜手术后出现了呼吸困难，我们的思路仍是：病人本身—外科手术—麻醉因素。  

• 病人有无基础情况：如心脏病、呼吸系统疾病及血栓形成病史。

• 是否发生气栓、气体液体介质的广泛积聚甚至积聚到颈部。

• 是否发生膈神经与喉返神经阻滞、气胸，是否有全麻药物残留。

如果怀疑心脏问题，心脏超声可以提供帮助；胸部触诊和听诊也能发现问题：皮下有气体或液体积聚，触诊会有握雪感或波动感，听诊呼吸音和心音由于屏障作用会减低，听诊器用起来！

超声也可以发现并帮助评估渗漏范围。询问外科医生手术过程是否顺利，反思麻醉操作定位是否准确，用药和输液是否过量。

  总    结

其实，肩关节镜手术只是众多腔镜手术中比较简单的一种，相似的还有膝关节镜，但更容易出现呼吸困难的有胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、尿道镜手术等，比如腹腔镜肾及肾上腺手术刺破膈肌和胸膜、宫腔镜的水中毒和经尿道前列腺电切的TURP综合征（精彩后续呈现）。

作为麻醉医生，在做每种腔镜手术的麻醉时，应当对它们的特点做到心中有数，才能让病人得到更为及时有效的处理。

参考文献

[1]Nicola VG, Chin KJ, McHardy PG. Extensive Fluid Extravasation after Arthroscopic Shoulder Surgery. Anesthesiology. 2021 Oct 1;135(4):728. doi: 10.1097/ALN.0000000000003926. PMID: 34464440.

[2]Haskins SC, Tsui BC, Nejim JA, Wu CL, Boublik J: Lung ultrasound for the regional anesthesiologist and acute pain specialist. Reg Anesth Pain Med 2017; 42:289–98