专科麻醉标准操作流程：胸外科麻醉标准操作流程

  一、麻醉前准备   1.麻醉前评估

以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，对患者的各器官功能进行全面了解与评估。胸外科的患者，特别是接受肺切除手术的患者，术前评估的重点应放在呼吸系统与心血管系统。单肺切除肺功能的最低要求为:FEV1>2L，FEV1/FVC>50%；MVV>80L/min 或 >50% 预 计 值；RV/TLC<50%，预计术后 FEV1>0.8L。

  2.一般准备    

术前戒烟，改善通气，控制感染，纠正营养不良及水、电解质和酸碱平衡紊乱，练习咳痰,指导患者进行合理的术前用药。

  3.静脉通路    

建立外周静脉通路，选择套管针的型号，一般选用18G。预计血流动力学波动大或大出血的患者应准备中心静脉置管。

  4.麻醉设备    

(1)麻醉机:

麻醉前对麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关抢救设备进行严格检查。

(2)插管用具:

喉镜、单腔气管导管/双腔气管导管/支气管封堵器、导管芯、牙垫、润滑剂、注射器、听诊器、纤维支气管镜。

(3)其他:

椎管内麻醉穿刺用具、动静脉穿刺测压用具、血气分析仪等。

  5.麻醉监测    

常规监测包括外周直接动脉压、心电图(Ⅱ、V导联)、无创脉搏氧饱和度 PetCO2。手术时间超过 2h 或根据需要行血气分析以监测病情变化。

  6.药品准备    

按计划准备麻醉药品、血管活性药及其他药品，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药品抽取后接连接管安装到输液泵。常规抽取、稀释麻黄素 6mg/ml、阿托品 0.1mg/ml。

  7.液体管理    

麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量扩充，如羟乙基淀粉6~12ml/kg。但全肺切除时应注意输液量，以免发生肺水肿。

二、麻醉实施   1.麻醉前用药  

东莨菪碱 0.3mg加苯巴比妥钠 0.1g，麻醉前 30min 肌内注射。

  2.麻醉选择    

多选择全麻或全麻联合连续硬膜外麻醉。

  3.麻醉诱导    

(1)全麻诱导:

1)镇静药:咪达唑仑 0.05mg/kg。

2)麻醉性镇痛药:舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg。

3)静脉麻醉剂:丙泊酚 1.5~2mg/kg。

4)肌松药:罗库溴铵 0.6~0.9mg/kg

(2)全身麻醉联合连续硬膜外麻醉:

连续硬膜外麻醉穿刺点选择 T8~T9或T7~T8间隙。按椎管内麻醉常规完成操作，给试验剂量为 2%罗哌卡因 4ml 确定硬膜外阻滞效果后，行全麻诱导，诱导麻醉药应酌情减量。

  4.麻醉维持    

采取静吸复合或全凭静脉，静吸复合以吸入或以静脉麻醉为主，间断或靶控麻醉性镇痛药及间断静脉注射肌松药。全身麻醉联合连续硬膜外麻醉除全麻维持外，连续硬膜外麻醉根据时间、患者病情变化及手术需要追加局麻药。

  5.麻醉苏醒    

(1)胸腔引流管接水封瓶后，常规膨胀肺到 30cm H20 压力以膨胀肺不张区域。

(2)达到拔管标准，迅速拔管。

(3)若后续需要机械通气，宜尽早换单腔气管导管。

三、肺隔离技术   1.肺隔离技术的适应证    

肺隔离技术的绝对指征是需要保证通气，防止健肺感染等，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等；相对指征是指为方便手术操作而采用肺隔离技术的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。

  2.肺隔离技术的禁忌证    

肺隔离技术并无绝对禁忌，但有些情况使用肺隔离技术时可能会增加风险，如主动脉瘤、前纵隔肿瘤等，此外插入双腔管时误吸的可能性会增加。

  3.肺隔离技术的方法    

(1)双腔管(Robertshaw 管):

1)型号的选择：一般成人管分为 35#、37#、39#,根据身高、体重，女性一般选择35#(身高 1.6m 以下者)至37#，男性可选择 37#(身高1.7m 以下者)至39# 管，也可通过测量患者胸部CT的支气管口径选择合适的支气管导管。

2)插管技术：插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管。麻醉一般为快速诱导，麻醉深度适当后(意识消失、镇痛、肌松)以喉镜充分暴露声门。

3)插入方法：导管远端斜口向上进入声门后向欲插支气管侧旋转 90°，继续推送至预定位置。一般身高 1.7m 者导管尖端距门齿为 29cm，身高增减 10cm 导管插入尝试相应增减 1cm。

4)定位检查:方法有两种。①听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好；若双肺呼吸音不一致且气道阻力大，多为插入过深，可将导管退出2~3cm至双肺呼吸音听诊满意。第二步:将支气管套囊(蓝色套囊)充气后听诊双肺，若只有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好而对侧无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。②纤维支气管镜定位法:可以用纤维支气管镜直接协助插管及定位，也可在插管后再行纤维支气管镜检查并定位。前者可在气管插管进入气管后以纤维支气管镜插入支气管导管前端出口处，继续推进时可见到隆突及双肺主气管口，直视下直插或旋转导管，使支气管导管进入既定的主支气管内正确的位置；亦可在插管并听诊定位后以纤维支气管镜检验，即纤维支气管镜分别进入导管两侧小管腔内检验。

(2)支气管封堵器:

支气管堵塞法是将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其是在右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位。

(3)单腔气管导管:

将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转 90°的情况下较易成功。

四、胸外科主要手术麻醉 1.食管癌根治术麻醉  

食管癌因长期进食不良导致营养不良，可有脱水、血容量不足及电解质紊乱，并有严重贫血和低蛋白血症，部分患者可能由于肿瘤累及气道造成潜在的气道梗阻，总之一般情况较差。麻醉用药要注意血流动力学变化，同时输液、输血要足量，控制呼吸维持足够的通气量及PaO2，术毕需术后镇痛。

  2.肺叶及全肺切除麻醉    

肺叶或全肺切除术的对象主要为支气管扩张、肺囊肿和肺恶性肿瘤，或是肺部严重感染者。麻醉前应了解患者的肺功能，麻醉时要防止分泌物肺内扩散。术中输液输血的原则是适量，输血量不得超过出血量。手术结束时，以 3~4kPa(30~40cm H20)压力将塌陷的肺组织吹张后方可关胸。

  3.纵隔肿瘤手术麻醉    

纵隔肿瘤大而且压迫气管或支气管者，患者术前可有不同程度的呼吸困难。当体位变动时有的肿瘤可随之移动，因此患者呼吸困难的症状可时有时无。有此病史的患者常会自觉采取肿瘤不致压迫气道的体位休息睡眠，必要时可参照此特殊体位进行麻醉诱导。有些术前已有呼吸困难的患者，宜于表面麻醉下行清醒气管插管。气管内导管的插入深度必须超出受压部位，方能确保安全。术中应重视呼吸功能的监测。

  4.胸腺肿瘤摘除术麻醉    

胸腺瘤手术的麻醉问题主要取决于肿瘤是否伴随重症肌无力以及肌无力的程度如何。对于重症肌无力的患者，目前多用中短效非去极化肌松药，减小使用剂量(正常用量的 1/4~1/3)，术后一般需用机械辅助呼吸。

  5.气管内肿瘤切除与气管重建术麻醉    

麻醉前应了解肿瘤的大小、位置(尤其距隆突的距离)、呼吸道填塞的情况。麻醉诱导的方式视呼吸道梗阻程度而采取清醒气管插管或麻醉诱导下行气管插管术。手术期间切断气管时，需将事先准备好且已消毒的另一根气管导管(第二根导管)自气管断裂处插向远端气管，或直接插入一侧支气管，连接另一台麻醉机行控制呼吸。术中需加强 PetCO2、SpO2和血气监测，避免二氧化碳蓄积。

  6.胸腔镜手术    

胸腔镜能清楚地观察一侧胸腔。由于该技术具有创伤小的特点，近年应用逐渐增多。麻醉选择全麻，由于正压通气会严重干扰对胸腔的观察，全麻一般采用单肺通气，但要保证单肺通气的效果必须确切。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》