缓解2型糖尿病中国专家共识

2021-10-19 09:42 中国全科医学

目前我国T2DM呈高发趋势，患者承受着心理、身体、社会、经济等多方面的压力，若能实现糖尿病缓解，对于患者及其家庭，乃至整个社会的意义重大。

文献来源

本文来源：《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会. 缓解2型糖尿病中国专家共识［J］. 中国全科医学，2021，2021，24（32）：4037-4048. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.

共识执笔专家：

邹大进，张征，纪立农

查看原文请扫描文章下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

1　制定背景

目前我国T2DM呈高发趋势，患者承受着心理、身体、社会、经济等多方面的压力，若能实现糖尿病缓解，对于患者及其家庭，乃至整个社会的意义重大。

因此，由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头组织国内专家，结合国内外研究证据及ADA的共识报告，制定了一部符合我国糖尿病患者健康需求的《缓解2型糖尿病中国专家共识》（以下简称：共识），以期指导临床医生规范开展T2DM缓解诊疗工作，帮助T2DM患者获得安全、有效且经济的干预措施。

2　什么是T2DM缓解？

T2DM缓解是指在无降糖药物治疗的情况下血糖仍可处于达标状态或正常状态。目前对于T2DM缓解的定义、标准、缓解时长等方面尚有很多需要进一步达成共识和开展研究的空间。需要强调的是，目前没有T2DM被治愈的证据，T2DM“缓解”后，即使导致缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖药物控制的水平。

2021年ADA发布“缓解2型糖尿病的定义和解释”共识报告，建议将停用降糖药物至少3个月后，HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准。在有些情况下，例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c检测方法不规范等，HbA1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）<6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准，在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA1c。

3　T2DM缓解的机制及基本条件有哪些？

T2DM缓解的机制：纠正胰岛β细胞去分化、纠正胰岛素抵抗、纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰。

基本条件：

（1）排除皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的特殊类型的糖尿病，这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。

（2）排除自身免疫型糖尿病，这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比较低。在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。

（3）排除T2DM中病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。可通过以下“ABCD”4个维度综合评估T2DM患者的缓解机会，选择合适的方法，见表2。

4　T2DM缓解的方法有哪些？

（1）强化生活方式干预

饮食营养治疗　在合并肥胖的T2DM患者中，限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期T2DM缓解。运动干预　运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础，糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外，运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康，提高其愉悦感。饮食营养联合运动治疗。

（2）减重药物

奥利司他为脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解为游离脂肪酸和单酰基甘油酯，减少肠腔黏膜对膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除体外。奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。奥利司他于2007年被国家药品监督管理局批准为减重非处方药，建议用于BMI≥27kg/m2的T2DM患者。该药具有减轻体质量、维持体质量和预防反弹的作用。

奥利司他的不良反应主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会减少脂溶性维生素及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。推荐在强化生活方式干预后体质量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）应用奥利司他。

（3）非胰岛素降糖药物

对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者，短期（8~12周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。（证据级别： 2a，推荐级别： B）

（4）胰岛素

本共识建议：①超重和肥胖的T2DM患者，如果在初诊时血糖水平高（HbA1c≥10%，FPG≥11.1 mmol/L）并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可以短期给予胰岛素治疗。②待患者经过短期胰岛素治疗使高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估。如患者符合缓解T2DM的基本条件，可采用本共识建议的改善体质量的非胰岛素治疗措施继续改善体质量，以促进实现T2DM的长期缓解。

（5）代谢手术

对于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。（证据级别：1，推荐级别：A）

5　实施缓解T2DM的原则

缓解T2DM的5R原则：责任（Responsible）、评估（Review）、现实（Reality）、缓解（Remission）、随访（Revisit）。

6　实施缓解T2DM的临床路径

（1）强化生活方式干预

T2DM缓解的强化生活方式干预推荐见表3。

①建立跨学科综合干预团队，形成配套管理流程；②设计并施行饮食方案　推荐几种减重饮食模式；③食欲管理；④开具运动处方：T2DM缓解的运动减重推荐见表4；⑤数字化血糖工具的应用和体质量监测；⑥认知-行为及心理干预。

（2）药物辅助治疗

根据病情评估情况，考虑适应证、安全性和药物经济学，短暂应用奥利司他、非胰岛素的降糖药物，早期胰岛素强化治疗，作为缓解T2DM的辅助治疗手段。

（3）代谢手术与围手术期处理

代谢手术治疗T2DM的前提是患者具备足够的胰岛功能储备。另外选择适合的术式，充分进行术前评估和准备，加强术后随访和营养、运动指导，也是提高手术有效性和安全性的关键。手术可为T2DM合并肥胖患者带来诸多改善代谢的益处，降低远期治疗费用、提高患者生存质量，减轻患者家庭和社会经济负担。

7　实施缓解T2DM的效果如何？

（1）T2DM缓解的标准

停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3个月后，HbA1c<6.5%，或在不适合用HbA1c作为血糖水平评价指标时，FPG<7.0mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算eA1c<6.5%。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查HbA1c或FPG或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。

（2）其他评价指标

①BMI≤24 kg/m2，减重≥10 kg或减重≥10%；②体脂肪率减少，达到男性<25%，女性<30%；③脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；④肌肉含量达标，男性≥40%，女性≥35%。

T2DM缓解是一个系统工程，需要医生、营养（医）师和其他医疗团队成员与患者共同努力，通过针对性地控制饮食和运动，实现体质量达标，辅以个体化的合理降糖方案，必要时采取代谢手术减重，才能实现T2DM的缓解目标。即使缓解成功，为了继续维持缓解状态，患者需要继续与医务人员合作进行严格的饮食管理、运动管理、体质量管理等。

8　T2DM缓解的预后改善情况

早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。（证据级别：1，推荐级别：A）

大庆糖尿病预防研究显示，6年的生活方式干预可长期预防糖尿病达20年，并可降低20~30年的心脑血管并发症发生率和死亡率，证明了生活方式干预简单易行、花费低、效果持久，对世界各国，尤其是发展中国家，制定慢性病防控策略提供了有利依据。DPPOS研究也证明了强化生活方式干预的重要意义。瑞典肥胖受试者研究（SOS）经过平均19年的随访，发现通过代谢手术带来的体质量减轻可以改善糖尿病长期缓解率。

糖尿病是一种复杂性的疾病，本共识推荐的缓解方案不可能将每一位早期T2DM患者的药物治疗停掉，但通过缓解方案的实施可以让更多的T2DM患者重获健康生活，提高其生命质量。帮助患者缓解T2DM，不仅是减药、停药、平稳控制血糖，更是教会患者健康长寿的科学生活方式，并终身获益，也使患者的家庭受益，使国家受益。

共识执笔专家：

　邹大进，张征，纪立农

专家委员会成员（按姓氏拼音排列）：

　白晓苏（深圳市龙华区人民医院）

　代　喆（武汉大学中南医院）

　高政南（大连市中心医院）

　郭晓蕙（北京大学第一医院）

　纪立农（北京大学人民医院）

　贾黎静（深圳市人民医院）

　金　晖（东南大学附属中大医院）

　励　丽（宁波市第一医院）

　马向华（江苏省人民医院）

　曲　伸（同济大学附属第十人民医院）

　任建民（山东大学齐鲁医院）

　单鹏飞（浙江大学医学院附属第二医院）

　孙明晓（北京怡德医院）

　孙亚东（吉林省人民医院）

　孙子林（东南大学附属中大医院）

　田浩明（四川大学华西医院）

　王颜刚（青岛大学附属医院）

　王育璠（上海市第一人民医院）

　徐谷根（广东省第二人民医院）

　薛耀明（南方医科大学附属南方医院）

　曾龙驿（中山大学附属第三医院）

　张　征（上海大学附属仁和医院）

　张力辉（河北医科大学附属第二医院）

　邹大进（同济大学附属第十人民医院）

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T2DM,体质量,糖尿病,患者,饮食,药物

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