程控间歇硬膜外脉冲输注模式下硬脊膜穿破硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用

徐州医科大学淮安妇幼临床学院（淮安市妇幼保健院）麻醉科 223002

江苏省妇幼健康科研项目（F201857）

【论著】

我们设计了这项前瞻性、随机、对照研究，以评价程控间歇硬膜外脉冲输注（PIEB）模式下硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滞进行分娩镇痛的有效性和安全性。

选择入产房后要求硬膜外镇痛时宫颈扩张<5 cm、孕37~42周、单胎头位、ASA分级Ⅰ‑Ⅱ级的初产妇298例。采用在线随机数生成器将产妇分为3组：连续硬膜外输注（CEI）模式下硬膜外（EP）阻滞组（CEI+EP组，99例）、PIEB模式下EP阻滞组（PIEB+EP组，98例）和PIEB模式下DPE阻滞组（PIEB+DPE组，101例）。记录产妇达到疼痛数字评分（NRS）≤1 分的时间，罗哌卡因用量，两侧感觉阻滞平面上限，宫口开全时NRS评分，第一产程及第二产程时长，双侧感觉阻滞平面至S2例数，不对称阻滞、镇痛不全、更换导管、产间发热、改良Bromage评分≥1分、胎心过缓、低血压、低氧血症、恶心、瘙痒、头痛、剖宫产、器械助产的发生率，以及新生儿体重、出生后1 min Apgar 评分≤7分和出生后5 min时Apgar 评分≤7分的发生情况。

2.1　一般情况比较

3组产妇年龄、孕周、身高、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　镇痛效果比较

3组产妇更换导管比例差异无统计学意义（P>0.05）。PIEB+DPE组达到NRS≤1分的时间短于CEI+EP组和PIEB+EP组（P<0.05），PIEB+EP组与CEI+EP组达到NRS≤1分的时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。PIEB+EP组和PIEB+DPE组镇痛不全比例及宫口开全时NRS评分低于CEI+EP组，PIEB+DPE组镇痛不全比例及宫口开全时NRS评分低于PIEB+EP组（P<0.05）。见表1。

2.3　阻滞情况比较

3组产妇两侧感觉阻滞平面上限比较差异无统计学意义（P>0.05）。PIEB+EP组和PIEB+DPE组罗哌卡因用量及不对称阻滞发生率低于CEI+EP组，PIEB+DPE组罗哌卡因用量及不对称阻滞发生率低于PIEB+EP组（P<0.05）。PIEB+EP组和PIEB+DPE组双侧感觉阻滞平面至S2比例高于CEI+EP组，PIEB+DPE组双侧感觉阻滞平面至S2比例高于PIEB+EP组（P<0.05）。见表2。

2.4　不良反应情况比较

3组产妇改良Bromage评分≥1分、胎心过缓、低血压、低氧血症、恶心、瘙痒、头痛的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PIEB+EP组和PIEB+DPE组产间发热的发生率低于CEI+EP组，PIEB+DPE组产间发热的发生率低于PIEB+EP组（P<0.05）。见表3。

2.5　分娩情况比较

3组产妇第一产程及第二产程时长、剖宫产及器械助产发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

2.6　娩出新生儿情况比较

3组产妇娩出新生儿出生体重和1 min Apgar评分≤7分及5 min Apgar评分≤7分的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表5）。

本研究显示，与CEI模式比较，PIEB模式可以提供更好的镇痛效果，减少罗哌卡因用量，并降低产间发热发生率，这与之前的一些研究结果是一致的。本研究还发现，PIEB模式下DPE阻滞的应用进一步降低了镇痛不全及产间发热的发生率、减少罗哌卡因的用量。

DPE阻滞起效更快，而PIEB模式下DPE阻滞的最大优势是减少局部麻醉药用量，从而减少其引起的产间发热。本研究与以前的一些使用较小硬膜外负荷剂量（10~12 ml）的研究一致，即使用25 G Whitacre针的DPE阻滞比EP阻滞具有更快的镇痛作用。

本研究中DPE阻滞的不对称阻滞发生率明显低于EP阻滞，这与之前的一些研究结果一致。不对称阻滞是镇痛不全、外拉导管及更换导管的重要原因，如果需要反复追加局部麻醉药，则会引起患者不适、不满意以及增加潜在并发症发生率或病死率。在本研究中，DPE阻滞产妇镇痛不全的发生率显著低于EP阻滞产妇，较低镇痛不全发生率可能与改善的阻滞质量有关（如存在完善的骶尾侧阻滞及更低的不对称阻滞发生率）。之前本机构之外的研究没有对DPE阻滞宫口开全时疼痛评分进行评估，我们发现随着产程进入第二产程，疼痛传导的神经由T10~L1支配区域占优势转移至S2~S4占优势时，DPE阻滞的镇痛优势将会更加明显，PIEB+DPE组宫口开全时NRS评分明显低于CEI+EP组和PIEB+EP组。

本研究中，DPE阻滞在使用25 G Whitacre针和使用0.1％罗哌卡因复合2 mg/L芬太尼时镇痛效果更完善。这些影响因素与局部麻醉药渗透量之间的变量关系值得进一步研究。

本研究中罗哌卡因用量与产妇产间发热有关，罗哌卡因用量最少的PIEB+DPE组产妇产间发热发生率最低，而罗哌卡因用量最多的CEI+EP组产间发热发生率也最高。

本研究结果显示，DPE阻滞的副作用较少，这与之前的报道一致。PIEB+DPE组改良Bromage评分≥1分、胎心过缓、低血压、低氧血症、恶心、瘙痒及头痛发生情况与其他两组比较差异均没有统计学意义。3组中Bromage评分≥1分的产妇数量很少并且均为1分，属于轻度的运动阻滞，并不会影响产程进展及产妇运用腹压，这也可以说明0.1%罗哌卡因用于分娩镇痛是合适的。

本研究还存在以下不足。首先，由于镇痛泵维持方式不同，电机发出的声音会有所差别，这使得观察者确定产妇分组成为可能，我们将镇痛泵放在不透明的袋子里，以减少该可能性；其次，液体摄入量及产妇的出汗量可能是调节母体体温的关键因素之一，由于工作量及技术原因，我们没有对其进行记录和分析。

综上所述，PIEB模式下DPE阻滞应用于分娩镇痛优于传统方法，应进一步研究PIEB模式下DPE阻滞的给药浓度、容量和最佳间隔设置。