精选病例｜细节决定成败——一例心跳呼吸骤停患者的镇痛镇静

精选病例系列带您了解ICU镇痛镇静治疗典型病例，本期关注：《细节决定成败——一例心跳呼吸骤停患者的镇痛镇静》。

初始治疗

呼吸机辅助呼吸，持续亚低温，营养神经与抗癫痫，颅高压控制措施，筛查及控制感染，镇痛镇静治疗。

急性脑损伤患者的镇痛镇静

患者深昏迷状，GCS评分仅为3分，NVPS评分为0分，RASS评分为-5分。

镇痛镇静的作用：

      影响脑代谢率

      影响脑血流

      控制颅内压

      控制播散性去极化

      控制阵发交感过度兴奋

      癫痫持续状态

      TTM：目标化体温管理

成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识推荐意见：

推荐意见 1.4：对于心脏骤停后存活的昏迷患者 TTM的目标温度设置为 32 ~ 36°C，以改善神经功能转归。（高级别证据；强推荐）

推荐意见 8.1：心脏骤停患者建议尽可能在心肺复苏后自主循环恢复后 8 h 内开始 TTM，但超过 8 h 后应用 TTM 仍可能获益，延误时间越长获益越少。（高级别证据；强推荐）

推荐意见 9.1：TTM 诱导期尽可能缩短，通常2~4h将核心温度降至目标温度。（高级别证据；强推荐）

推荐意见 9.2.1：对于院外心脏骤停患者，推荐 TTM 维持期至少24h。（中等级别证据；强推荐）

推荐意见 10.1：对于目标温度低于 36°C的重症患者，推荐进行镇痛镇静治疗。（高级别证据；强推荐）

TTM期间镇痛镇静的需求：

防止寒战；

防止寒战导致的降温进程延迟、耗氧量增加、过度呼吸、心率加快、全身应激反应；

增加患者舒适度。

镇痛镇静

患者心率血压升高，BIS值为90，体温无法下降至目标水平。

颅内压增高，交感神经兴奋，亚低温治疗不能达标。

给予舒芬太尼15ug负荷量静脉注射，以20ug/h维持泵注；咪达唑仑10mg负荷量静脉注射，以30mg/h维持泵注；右美托咪定 0.2ug/kg/h静脉泵注。并监测体温，实时监测BIS，动态复查CT。

经过治疗后患者血压、心率恢复平稳；BIS值显著下降，体温也成功控制在33°C~34°C。

再次复查头颅CT，患者脑水肿有显著改善。 

水肿好转的过渡期

治疗进入复温阶段。

《成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识》推荐意见：

推荐意见 9.3：TTM复温应尽可能缓慢并精确控制，并根据疾病种类在 6~72h内缓慢达到生理体温。（低级别证据 ；弱推荐）

推荐意见 9.4：TTM复温期，建议心脏骤停患者复温速率为0.25~0.50°C/h，颅脑外伤患者0.25°C /h，难治性癫痫持续状态患者 <0.5°C /4h。（低级别证据；弱推荐）

推荐意见 9.5：TTM复温后仍需控制核心体温在 37.5°C以下，至少持续 72 h。（低级别证据；弱推荐） 

镇痛镇静调整

将中长效舒芬太尼减量至停用，替换为超短效瑞芬太尼400ug/h，配合咪达唑仑30mg/h；同时积极监测感染、内环境及血流动力学，避免复温并发症的发生。

患者每天都有短暂的病情波动，表现为自主呼吸增快、血压心率升高，体温出现显著升高趋势。视频脑电图显示患者脑电波平坦，未见癫痫波；患者感染指标也处于正常范围。

CFS=7，DLT=10，考虑阵发性交感神经过度兴奋( PSH) ，给予镇痛镇静进行治疗。

瑞芬太尼30-50g BLOUS注射、咪达唑仑2-4mg BLOUS注射。

患者体温回升平稳，实现了精准复温。

再次复查头颅CT，患者脑水肿进一步好转，PSH已无每日发作。

治疗进程