治疗三叉神经痛，射频热凝和球囊压迫到底哪个更好？

本文由“梧桐医学”授权转载  作者: 小强  |  审核:  Doctor张 |  编辑：神外小陈        研究背景    

三叉神经痛表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样，突发突止。典型疼痛是每次持续发作数秒至数十秒，间歇期完全正常。常在说话、咀嚼、刷牙等面部活动或触摸面部某一区域时诱发疼痛发作。

三叉神经痛按病因可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。继发性三叉神经痛常由小脑脑桥角肿瘤等病变引起。而原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为与血管压迫神经有关。

原发性三叉神经痛又根据有无神经血管压迫分为特发型(不存在神经血管压迫或有神经血管接触但不伴三叉神经形态学改变)和经典型(有神经血管压迫伴三叉神经形态学改变)。

大多数原发性三叉神经痛患者最初可通过药物控制疼痛。但是仍有一半以上的患者最终需要手术治疗。三叉神经痛手术治疗包括：微血管减压术（适用于经典型三叉神经痛患者）；射频热凝术和球囊压迫术（可以多次重复治疗，并且适用于老年患者以及不能耐受或不愿行微血管减压术的患者）。

微血管减压术能长期缓解疼痛且复发率低，但是其术后并发症（如中风、脑膜炎、脑脊液漏、出血等）发生率最高。射频热凝和球囊压迫因其疗效好、成本低、术后并发症少等优点在临床普遍开展。   

    国内外更新的指南也没有推荐两者孰优孰劣。因此有一项研究探索了球囊压迫和射频热凝治疗三叉神经痛的疗效和副作用。 

研究方法

这是一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验，比较射频热凝和球囊压迫治疗三叉神经痛患者的疗效。

纳入标准：①18岁以上；②诊断为原发性三叉神经痛；③检查未发现三叉神经病变；④药物疗效差(疼痛缓解不佳或副作用难以忍受）；⑤累及V2或V3分支；⑥无三叉神经既往手术史。

排除标准：①累及V1分支；②存在三叉神经病变；③拒绝参与试验。

术前检查：所有患者进行颅脑CT检查以排除继发性病因；对疑似脱髓鞘疾病的患者行MRI检查。

术前准备：所有患者术前禁食6小时。术前1小时预防性使用抗生素。

麻醉方法：

球囊压迫组—气管插管全身麻醉。麻醉诱导：丙泊酚2.5mg/kg，芬太尼50-100ug，罗库溴铵 1mg/kg；麻醉维持：七氟烷1-1.2 MAC。

射频热凝组—非插管静脉麻醉。使用丙泊酚和芬太尼保持轻度镇静，在进行皮肤感觉测试时唤醒患者。

研究结果 主要结局 评估患者术后180天时24h内疼痛峰值(NRS 评分)，球囊压迫组NRS 2.22±3.26，射频热凝组NRS 0.8±2.6，组间无统计学差异(P=0.78)。  

次要结局 1. BPI量表：又名简明疼痛量表，是最常用的多维度疼痛评估工具之一，BPI主要用于评估过去24h内的疼痛，疼痛严重程度指数是BPI量表中问题3-6的平均值。 比较术后180天时的疼痛程度(BPI-疼痛严重程度指数)。结果显示球囊压迫组高于射频热凝组(球囊压迫组vs射频热凝组, 1.37±2.43 vs 0.65±2.32)，但是差异无统计学意义也没有临床意义。 2. DN4量表：又名神经病理性疼痛量表，其中10个选项包括7个症状自评项目(烧灼样、冰冻样、电击样、蚁走感、针扎感、麻木感、痒感)和3个临床检查项目(触觉减退、痛觉减退、诱发痛)，每项各1分，总分0~10分，当总评分≥4分时即为神经病理性疼痛。 研究结果显示球囊压迫组和射频热凝组术后180天时DN4阳性比例低于术前(球囊压迫组vs射频热凝组,术后180天33.3% vs 60%，基线88.9% vs 80% )，但是组间并无统计学差异(P=0.126)。 3. SF-MPQ量表：又名简化McGill疼痛问卷，可以对疼痛性质、特点、强度、情绪状态及心理感受等方面进行细致评估。 结果显示球囊压迫组和射频热凝组术后180天时的麦吉尔疼痛量表评分低于术前(球囊压迫组vs射频热凝组, 术后180天 3.39±4.23 vs 2.20±3.86; 基线12.89±1.71 vs 12.20±2.51)，但是组间无统计学差异。 4. NPSI量表：又名神经病理性疼痛症状问卷，用于收集神经病理性疼痛病人各种症状体征，并以此划分病人个体的疼痛亚型。其中问题11和12主要反应患者感觉减退的程度。 以NPSI量表中Q11和Q12的平均值作为患者感觉减退的程度。研究结果显示术后7天时球囊压迫组术后感觉减退比射频热凝组更轻微（球囊压迫组vs射频热凝组，2.08±1.99 vs 3.97±1.96，P=0.017）。 5. 疼痛发作次数：以NPSI量表中问题7评估疼痛发作次数。疼痛次数超过20次为1分，11-20次之间为2分，6-10次之间为3分，1-5次之间为4分，0次为5分。 术后7天时射频热凝组中疼痛完全缓解的患者比球囊压迫组多(球囊压迫组vs射频热凝组，5±0 vs 4.55±0.78, P=0.015)。 

讨论 三叉神经痛患者首选何种治疗一直具有争议性。虽然口服卡马西平能缓解疼痛，但是仍有一大部分患者遭受药物副作用的折磨或者疼痛发作无法获得满意控制。 经皮微创手术已经发展了40余年，但是没有明确证据指出哪种手术控制三叉神经痛更有效。以往的研究所采用的主要结局指标各不相同，并且没有深入探讨三叉神经疼痛特征，比如疼痛发作的次数、强度、用药量的减少。 本研究是首个尝试前瞻性证明球囊压迫优于射频热凝的临床试验。研究结果显示射频热凝和球囊压迫在镇痛方面疗效总体相似。 对于原发性三叉神经痛患者，球囊压迫并不优于射频热凝，但是球囊压迫导致的感觉障碍更少见，而且球囊压迫术的学习曲线更短，上手更快，所以研究优先推荐使用球囊压迫治疗三叉神经痛。

参考文献: Sterman-Neto H, Fukuda C Y, Duarte K P, et al. Balloon compression vs radiofrequency for primary trigeminal neuralgia: a  randomized, controlled trial[J]. Pain, 2021,162(3):919-929.