经腔静脉导管主动脉瓣置换术采用中深度镇静和气管内插管全身麻醉的比较:一个开创性机构的经验

背景：经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是一种替换主动脉瓣的微创手术，传统方法是通过股动脉获得动脉通路;即经股TAVR。然而，有一种患者由于股动脉较小或动脉不畅，不能进行传统的经股动脉导管主动脉瓣置换术(TF-TAVR)。然而这一类型患者可能占高达15%的人口，通常是女性，髂动脉入口较小，或有外周动脉疾病的患者。此外，使用动脉鞘可能导致血管并发症，包括出血和破裂。

经腔静脉主动脉瓣置换术(TC-TAVR)于2013年首次尝试在患者身上进行，随后成为无法接受传统TAVR的患者的一种替代方法，TC-TAVR被证明与经颈动脉或经股动脉一样安全，TC-TAVR的原理是腹膜后动脉压力超过静脉压力，迫使血液从主动脉流出，经主动脉-腔静脉通路进入下腔静脉，返回静脉循环。

经股TAVR的麻醉管理是通过深度镇静(DS)来完成的，许多研究表明这种方法的潜在好处，如减少重症监护病房(ICU)的住院时间，降低成本，减少住院总时间。对于TC-TAVR，目前还没有正式的最佳麻醉管理指南。因此，作者研究并发表了一项回顾性单中心文章研究TC-TAVR采用中深度镇静和气管内插管全身麻醉管理对术后结果、并发症及住院时间的影响。

一、研究方法

（一）研究对象：2015 - 2018年接受TC-TAVR的患者；选择TC-TAVR的患者一般是有严重或有症状的主动脉瓣性心脏病患者，被认为是有高或禁止手术的风险。由外科医生、心内科医生和麻醉科医生组成的多学科团队已经达成共识，这些患者可能会受益于TAVR，但由于计算机断层扫描血管造影发现髂血管较小或存在病变，因此不适合采用经股动脉入路。

（二）研究内容：作者通过Epic电子医疗记录和胸外科医师协会(STS)/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗注册中心(American College of Cardiology transcathevalve Therapy Registry)获得了从2015年到2018年在HenryFord医院接受TC-TAVR患者的电子健康记录数据，以供审查。

TC-TAVR使用的是可球囊扩张的经导管心脏瓣膜(Edwards, Irvine, CA)或可自行扩张的经导管心脏瓣膜(Medtronic,Fridley, MN)。瓣膜的大小和类型是由多学科会诊共同决定的。

TC-TAVR是先获得静脉通路，经皮通过腹膜后间隙的下腔静脉和腹主动脉之间的开口来获得动脉通路，然后瓣膜通过下腔静脉-主动脉到达放置主动脉瓣的位置。最后用封堵器封闭该孔（类似于房间隔缺损封堵器）。术前使用计算机模拟确定合适的腔静脉通道，并在术中同时进行主动脉造影和腔静脉造影来完成。

TC-TAVR患者分为两组:GA组为行气管插管并使用肌肉松弛剂的患者；DS组为采用保留自主呼吸的中深度镇静患者。回顾性研究发现麻醉方式的选择并没有明确的选择标准;深度镇静组和全身麻醉的区别是通过是否插管而分的。通过术前评估表由主麻医师来确定患者的麻醉方式（排除了深度镇静后又进行插管的患者）。

GA组采用丙泊酚和罗库溴铵诱导，气管插管后用七氟醚维持。术后使用舒更葡糖钠或新斯的明/格隆溴铵进行拮抗，并根据拔管指针在手术室尝试拔管(包括手术成功，患者清醒，遵嘱命令，血流动力学稳定)。DS组患者采用丙泊酚联合右美托咪定和/或瑞芬太尼进行镇静，维持自主呼吸。患者通常是无意识的，通过面罩保持自主呼吸，仅对疼痛或重复刺激(DS)有反应。两组患者中手术后出现血流动力学不稳定（需要血管活性药支持），肌力恢复差不能拔管的患者均送入ICU。

收集每组患者的人口统计学和基础疾病（包括高血压、糖尿病、慢性肺病、既往脑血管事件、既往心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入治疗和既往心脏手术）。术前采用STS风险评分进行风险分层。具体的手术观察指标包括手术时间、透视时间和剂量、住院时间和ICU住院时间。

 整个住院期间，对患者进行随访。主要观察指标是住院总时间和ICU住院时间及术后的住院时间。次级指标是手术时间和植入成功率、术中是否有心脏骤停、住院期间出现缺血性脑病、主要血管并发症和死亡率。根据STS/美国心脏病学会导管瓣膜治疗注册数据库的定义，手术持续时间定义为从首次尝试进入血管到患者离开房间的时间。置入成功定义为:(1)血管通路的成功建立、人工瓣的植入成功;(2)人工瓣在正确解剖位置;(3)人工瓣预期功能(主动脉瓣面积>1.2cm²，主动脉瓣平均跨瓣压差<20 mmHg或瓣口最大血流速度<3 m/s，无中度或重度瓣返流);(4)只在正确的解剖位置植入一个瓣膜。主要的血管并发症是主动脉夹层或破裂，及在建立血管通路的相关的损伤包括危及生命的出血，或远端栓塞导致不可逆的终末器官损伤。

（三）统计分析

采用连续变量用平均值和标准差或中位数和四分位范围进行总结，采用t检验或Mann-Whitney检验进行比较。分类变量按频次和概率总结，若一致性检验<5，则采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行比较。p值< 0.05被认为有统计学意义。所有统计分析使用R软件版本3.5.2 (R Foundation for statisticalComputing, Vienna, Austria）。

二、研究结果

2015年至2018年，共有83例患者在亨利福特医院接受了TC-TAVR治疗。GA组38例，DS组41例。有4例患者在手术过程中从DS转化为GA，被排除在研究之外。

表1.通过统计患者的人口资料、合并症、STS风险评分、射血分数或主动脉瓣参数(瓣口最大血流速度、瓣口面积和主动脉瓣跨瓣压差)等，在GA组和DS组之间没有统计学差异。

表1 患者基线特征

 

 

表2.两组手术时间，中位透视时间、透视剂量或造影剂体积的比较

表2 手术数据

 

缩略语:DS：深度镇静;GA；全身麻醉

*正态分布数据以平均值和标准差表示，非正态分布数据以中位数(第25 -75个百分位)表示，分类数据以n (% of group) p < 0.01表示。

GA患者的手术时间明显更长(167分钟vs 135分钟，p =0.003)。然而, 中位透视时间(p= 0.566)、透视剂量(p=0.084)或造影剂体积(p= 0.462;)没有太大差别（表2）。

表3.两组术后心脏骤停、缺血性脑病及主要血管并发症等的发生率

 

*正态分布数据以平均值和标准差表示，非正态分布数据以中位数(第25 -75个百分位)表示，分类数据以n(% of group)表示。p < 0.05，p< 0.01。

整体植入成功率为97.5%，GA组和DS组植入成功率无统计学意义(分别为97.4% vs 97.6%，p = 0.999)。手术后患者随访显示GA组的ICU和总住院时间明显更长。GA组患者平均比深度镇静组患者多住院一天，在ICU多住院24小时(p= 0.046, p < 0.001)。GA组与DS组在术后心脏骤停、缺血性脑病及主要血管并发症等的发生率，无统计学意义；接受TC-TAVR手术的患者住院死亡率为1.3%(79例中有1例患者)。两组住院死亡率，无统计学意义(p=0.999;表3)。

三、研究结论

与全麻相比，深度镇静在术后结果相似，且术后住院时间和ICU住院时间更短。作者强烈认为，只要有可能，就应该使用深度镇静，因为更快的出院时间意味着更有效地利用ICU和医院资源。然而，TC-TAVR中使用镇静的决定取决于麻醉医师和其任职机构。还有一种方法，在TC-TAVR中清醒镇静也是可能的，但这还有待证实。作者认为，强大的多学科团队(外科医师、心内科医师和麻醉心脏专科医师)在提供麻醉安全方面和在挑战性的患者群体中取得积极结果方面是至关重要的。