37岁男性,发热+关节炎+蛋白尿+全血细胞减少+抗核抗体/抗 DNA 抗体阳性

2021
10/18

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肾世风云
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(教学病例

• 37岁男性因发热、关节炎于1993年第一次入院。入院时,患者身高171.3 cm,体重54 kg,血压110/60 mmHg,心率80次/分,体温38.0℃。无既往史和家族史

实验室检查结果显示全血细胞减少(白细胞 2700/μL,淋巴细胞 54/μL,红细胞 3.12×104/μL,Hb 9.3 g/dL,血小板计数 3.12×106/μl),抗核抗体和抗 DNA 抗体(144.9 U/mL)阳性,低补体血症(血清C3 20.1 mg/dL,C4 14 mg/dL,CH50 9 U/mL)和蛋白尿(24 小时尿蛋白 1.65 g)。抗 Sm 抗体阴性,抗SS-A 和SS-B 阳性。冷球蛋白呈弱阳性,归类为2型(实验室检查结果见下表) 。超声心动图未显示心脏肥大。血清单克隆球蛋白和尿 Bence Jones 蛋白均为阴性

临床诊断考虑为系统性红斑狼疮并进行第一次肾活检,活检诊断为LN III (A/C) + V


• 患者接受甲基强的松龙 (mPSL) 冲击治疗(500 mg/d,持续三天),然后是 50 mg/d。尿蛋白降至 0.05 g/d。激素治疗6个月后,双侧出现无菌性股骨头坏死,做了双极髋关节置换术。2000年行双侧白内障手术。mPSL 随后逐渐减少到8 mg/d。2002年尿蛋白排泄量增至2.16 g/d,而其他狼疮临床表现稳定(实验室检查结果见下表),进行了第二次肾活检,病理诊断仍为LN III (A/C) + V 


• 由于害怕激素的副作用,患者接受环孢菌素 (CyA) 治疗,一共11个周期的环孢素静脉注射(每个周期 500 mg, 100 mg/d)。尿蛋白降至 0.88 g/d。然而,在2011年尿蛋白再次增加到6.65 g/d,而其他狼疮临床表现稳定(实验室检查结果见下表),进行了第三次肾活检,病理诊断为LN V 型


• 开始接受他克莫司(FK)治疗(2 mg/d),增加到3 mg/d ,并且还开始使用泼尼松龙 (PSL)(5 mg/d )。尿蛋白降至0.86 g/d ,但eGFR也降至 33 ml/min/1.73 m2。2013年出现双腿凹陷性水肿,体重增加10公斤,其他狼疮临床表现稳定(实验室检查结果见下表),进行了第四次肾活检,病理诊断仍为LN V 型 


• 开始使用吗替麦考酚酯(MMF),起始剂量为 1000 mg/d,泼尼松龙增加至30 mg/d ,而他克莫司减至 2 mg/d 。肾功能迅速恶化,开始进行血液透析,患者于2014年死于难治性肺炎。患者临床过程见下图


1

荧光

 
 

• 第一次活检(1993年):满堂亮,沿着毛细血管壁颗粒状和系膜区沉积;IgG亚型主要为IgG2、IgG3 和 IgG4  

• 第二次活检(2002年):满堂亮,沿着毛细血管壁颗粒状和系膜区沉积;IgG亚型主要为IgG1、IgG3 和 IgG4  

• 第三次活检(2011年):满堂亮,沿着毛细血管壁颗粒状和系膜区沉积;IgG亚型主要为IgG1和 IgG3  

• 第四次活检(2013年):满堂亮,沿着毛细血管壁颗粒状和系膜区沉积;IgG亚型主要为IgG1和 IgG2


2

光镜

 
 

• 第一次活检(1993年):11个肾小球,无全球硬化,系膜轻-中度增生,伴一个节段的毛细血管内和毛细血管外增生。PASM染色下GBM轻度增厚,并伴有钉突形成。10%区域的间质纤维化和小管萎缩,小动脉无明显病变 

• 第二次活检(2002年):35个肾小球,无全球硬化,与第一次相比毛细血管内增生更加明显。PASM染色下GBM增厚明显伴钉突。间质纤维化、小管萎缩和小动脉无明显病变 

• 第三次活检(2011年):37个肾小球,1个全球硬化,与第二次相比系膜增生减少,未观察到毛细血管内和毛细血管外增殖。GBM增厚,上皮下有嗜緮红物沉积。50%区域的间质纤维化和小管萎缩,小动脉硬化明显 

• 第四次活检(2013年):22个肾小球,9个全球硬化,与第三次相比系膜增生减少,未观察到毛细血管内和毛细血管外增殖。GBM增厚,上皮下大量嗜緮红物沉积。70%区域的间质纤维化和小管萎缩,小动脉硬化进展


3

电镜

 

• 第一次活检(1993年):电子致密沉积物(EDD)主要在上皮下,系膜区少量;EDD 中没有指纹状结构 

• 第二次活检(2002年):上皮下EDD增大,伴有内皮下、系膜区沉积;EDD 中出现指纹状结构(2-5圈) 

• 第三次活检(2011年):上皮下EDD进一步增多,内皮下、系膜区沉积减少;所有EDD 中有指纹状结构(3-8圈) 

• 第四次活检(2013年):上皮下大量EDD;所有EDD 中有指纹状结构(最多达到25圈)

 
 

•四次活检指纹状沉积物(fingerprint deposits)的形态学变化(包括条带的粗细、距离和数目)



Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断:


指纹状沉积物

• 形态学名词,指电镜下观察到的电子致密物弯曲阵列组成指纹样的有序排列 

• 一般认为是免疫复合物组成,多见于狼疮肾炎和冷球蛋白血症 

• 值得注意的是,虽然LN合并冷球蛋白血症的病例不少,但是14例LN+冷球蛋白血症的病例中,仅有2例发现指纹状沉积物。而在不伴有冷球蛋白血症的LN中,发现指纹状沉积物的比例在5-20%之间


上期发散性思维的问题

哪些肾脏疾病可以看到系膜溶解?


回答

以下肾脏疾病可以观察到系膜溶解

 


本期发散性思维:

对于狼疮肾炎的患者,何时考虑重复肾活检?


参考文献

1. Modern Rheumatology Case Reports. 2018 Jul; 2(2): 168–173

2. Nephron. 2002 Jan;90(1):37-42

3. Wien Klin Wochenschr. 2000 Aug 25;112(15-16):711-5

4. Clin Exp Nephrol. 2006 Jun;10(2):140-5


By 肾世风云·Haiyang



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关键词:
冷球蛋白血症,毛细血管壁,抗核抗体,蛋白尿,关节炎,DNA,指纹状,沉积物,诊断

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