37岁男性，发热+关节炎+蛋白尿+全血细胞减少+抗核抗体/抗 DNA 抗体阳性

• 37岁男性因发热、关节炎于1993年第一次入院。入院时，患者身高171.3 cm，体重54 kg，血压110/60 mmHg，心率80次/分，体温38.0℃。无既往史和家族史

实验室检查结果显示全血细胞减少（白细胞 2700/μL，淋巴细胞 54/μL，红细胞 3.12×104/μL，Hb 9.3 g/dL，血小板计数 3.12×106/μl)，抗核抗体和抗 DNA 抗体（144.9 U/mL）阳性，低补体血症（血清C3 20.1 mg/dL，C4 14 mg/dL，CH50 9 U/mL）和蛋白尿（24 小时尿蛋白 1.65 g）。抗 Sm 抗体阴性，抗SS-A 和SS-B 阳性。冷球蛋白呈弱阳性，归类为2型（实验室检查结果见下表） 。超声心动图未显示心脏肥大。血清单克隆球蛋白和尿 Bence Jones 蛋白均为阴性

临床诊断考虑为系统性红斑狼疮并进行第一次肾活检，活检诊断为LN III (A/C) + V

• 患者接受甲基强的松龙 (mPSL) 冲击治疗（500 mg/d，持续三天），然后是 50 mg/d。尿蛋白降至 0.05 g/d。激素治疗6个月后，双侧出现无菌性股骨头坏死，做了双极髋关节置换术。2000年行双侧白内障手术。mPSL 随后逐渐减少到8 mg/d。2002年尿蛋白排泄量增至2.16 g/d，而其他狼疮临床表现稳定（实验室检查结果见下表），进行了第二次肾活检，病理诊断仍为LN III (A/C) + V 

• 由于害怕激素的副作用，患者接受环孢菌素 (CyA) 治疗，一共11个周期的环孢素静脉注射（每个周期 500 mg, 100 mg/d）。尿蛋白降至 0.88 g/d。然而，在2011年尿蛋白再次增加到6.65 g/d，而其他狼疮临床表现稳定（实验室检查结果见下表），进行了第三次肾活检，病理诊断为LN V 型

• 开始接受他克莫司（FK）治疗（2 mg/d），增加到3 mg/d ，并且还开始使用泼尼松龙 (PSL)（5 mg/d ）。尿蛋白降至0.86 g/d ，但eGFR也降至 33 ml/min/1.73 m2。2013年出现双腿凹陷性水肿，体重增加10公斤，其他狼疮临床表现稳定（实验室检查结果见下表），进行了第四次肾活检，病理诊断仍为LN V 型 

• 开始使用吗替麦考酚酯（MMF），起始剂量为 1000 mg/d，泼尼松龙增加至30 mg/d ，而他克莫司减至 2 mg/d 。肾功能迅速恶化，开始进行血液透析，患者于2014年死于难治性肺炎。患者临床过程见下图

• 第一次活检（1993年）：11个肾小球，无全球硬化，系膜轻-中度增生，伴一个节段的毛细血管内和毛细血管外增生。PASM染色下GBM轻度增厚，并伴有钉突形成。10%区域的间质纤维化和小管萎缩，小动脉无明显病变 

• 第二次活检（2002年）：35个肾小球，无全球硬化，与第一次相比毛细血管内增生更加明显。PASM染色下GBM增厚明显伴钉突。间质纤维化、小管萎缩和小动脉无明显病变 

• 第三次活检（2011年）：37个肾小球，1个全球硬化，与第二次相比系膜增生减少，未观察到毛细血管内和毛细血管外增殖。GBM增厚，上皮下有嗜緮红物沉积。50%区域的间质纤维化和小管萎缩，小动脉硬化明显 

• 第四次活检（2013年）：22个肾小球，9个全球硬化，与第三次相比系膜增生减少，未观察到毛细血管内和毛细血管外增殖。GBM增厚，上皮下大量嗜緮红物沉积。70%区域的间质纤维化和小管萎缩，小动脉硬化进展

• 第一次活检（1993年）：电子致密沉积物（EDD）主要在上皮下，系膜区少量；EDD 中没有指纹状结构 

• 第二次活检（2002年）：上皮下EDD增大，伴有内皮下、系膜区沉积；EDD 中出现指纹状结构（2-5圈） 

• 第三次活检（2011年）：上皮下EDD进一步增多，内皮下、系膜区沉积减少；所有EDD 中有指纹状结构（3-8圈） 

• 第四次活检（2013年）：上皮下大量EDD；所有EDD 中有指纹状结构（最多达到25圈）

•四次活检指纹状沉积物（fingerprint deposits）的形态学变化（包括条带的粗细、距离和数目）

Q

诊断与随访