【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记（十五）：恶性黑色素瘤诊断及规范化报告

  组织学特点

一、表皮

表皮(epidermis) 是皮肤的浅层，由角化的复层扁平上皮构成。各处厚薄不一，平均厚约0.1mm。有角质形成细胞和非角质蛋白形成细胞两种。

（一）角质形成细胞                          

1.基底层(stratum  basale) ：一层立方或矮柱状细胞,可见分裂相。胞质少，嗜碱性强，内含角质蛋白丝。                           

2.棘层(stratum  spinosum)：5~10层多边形细胞,细胞表面有棘，胞质弱嗜碱性，含较多张力原纤维。

3.颗粒层(stratum  granulosum)：几层梭形细胞，核趋退化。胞质内板层颗粒增多，还出现许多强嗜碱性的透明角质颗粒。

4.透明层(stratum  lucidum)：几层扁平细胞，核与细胞器消失。胞质含透明角质，浅红。

5.角化层(stratum  corneum)：多层扁平细胞，核与细胞器完全消失。胞质充满嗜酸性角蛋白。                                            

（二）非角质形成细胞

1.黑色素细胞：散在分布于基底层细胞之间，体积较大，多个突起，胞质含黑素体。（S100,HMB45,Melan-A,MITF,PNL2）。 

2.Langerhans细胞：具树枝状突起，主要散在于棘细胞间，细胞圆形，核深染，胞质清亮。是淋巴系统中的辅 佐细胞，属单核吞噬细胞系。(S100,CD1a,Langerin) 。

3.Merkel细胞：扁平形,短突起，位基底细胞之间。数量很少，但于指尖较多，可能为接受机械刺激的感觉细胞。(CK20)。

二、真皮

真皮（dermis)位于表皮与皮下组织之间由致密结缔组织构成。分为乳头层和网状层，二者间无明确界限。其厚度不一，常为1-2mm。

（一） 乳头层：是紧靠表皮的薄层疏松结缔组织，向表皮突出形成真皮乳头，使表皮与真皮的连接面扩大，有利于两者牢固连接，并有利于表皮从真皮组织液中获得营养。乳头层含丰富的毛细血管和游离神经末稍，在手指等处有触觉小体。

（二） 网状层：为乳头层下方较厚的致密结缔组织，内有胶原纤维 束和弹性纤维，还有较多的血管、淋巴管和神经，深部常见环层小体。

  鉴别诊断

Sptiz痣，蓝痣，晕痣，非典型性痣，淋巴瘤，癌，肉瘤等。

  分子检测

Braf-V600e；C-kit；BAP1(BAPoma)。

图1 食管内镜图像

图2 胃底内镜图像

图3 食管HE图像1

图4 食管HE图像2

图5 胃HE图像1

图6 胃HE图像2

图7

图8

图9

图10

图11

胃肠道活检病例，组织部分呈弥漫性排列，部分可见巢状、腺样结构。核浆比高，核型不规则，核偏位。未见明确黑色素沉着。

形态学主要鉴别：差分化腺癌，神经内分泌癌，淋巴瘤，上皮样胃肠道间质瘤，恶性软组织肿瘤，恶性黑色素瘤。

对于食管胃肠消化道、宫颈、阴道壁粘膜、呼吸道等非表皮粘膜处，分化差的肿瘤，免疫组化检查不能忽略。肿瘤常见不到明确的黑色素沉积。对于常见肿瘤免疫组化不支持的情况下，要考虑到恶性黑色素瘤的诊断。

黑色素瘤，形态多样。在非常见部位，未见明确黑色素沉着情况，容易漏诊。

小结：

•良恶性黑色素肿瘤鉴别，需要考虑特殊类型； 

•有些类型避免过诊断；有些类型避免漏诊； 

•诊断报告尽量规范；提供足够的信息； 

•基因检测需常规检查。