【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程学习笔记(十五):恶性黑色素瘤诊断及规范化报告

2021
10/18

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衡道病理
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「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」,旨在促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识,提高恶黑精准诊断水平。


今天由苏州大学附属第一医院病理科杜明占副主任医师带来「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」第八场直播会议中主题分享 恶性黑色素瘤规范化诊断及病例分享 的配套学习笔记。



  组织学特点

一、表皮

表皮(epidermis) 是皮肤的浅层,由角化的复层扁平上皮构成。各处厚薄不一,平均厚约0.1mm。有角质形成细胞和非角质蛋白形成细胞两种。


(一)角质形成细胞                          

1.基底层(stratum  basale) :一层立方或矮柱状细胞,可见分裂相。胞质少,嗜碱性强,内含角质蛋白丝。                           

2.棘层(stratum  spinosum):5~10层多边形细胞,细胞表面有棘,胞质弱嗜碱性,含较多张力原纤维。

3.颗粒层(stratum  granulosum):几层梭形细胞,核趋退化。胞质内板层颗粒增多,还出现许多强嗜碱性的透明角质颗粒。

4.透明层(stratum  lucidum):几层扁平细胞,核与细胞器消失。胞质含透明角质,浅红。

5.角化层(stratum  corneum):多层扁平细胞,核与细胞器完全消失。胞质充满嗜酸性角蛋白。                                            


(二)非角质形成细胞

1.黑色素细胞:散在分布于基底层细胞之间,体积较大,多个突起,胞质含黑素体。(S100,HMB45,Melan-A,MITF,PNL2)。 

2.Langerhans细胞:具树枝状突起,主要散在于棘细胞间,细胞圆形,核深染,胞质清亮。是淋巴系统中的辅 佐细胞,属单核吞噬细胞系。(S100,CD1a,Langerin) 。

3.Merkel细胞:扁平形,短突起,位基底细胞之间。数量很少,但于指尖较多,可能为接受机械刺激的感觉细胞。(CK20)。


二、真皮

真皮(dermis)位于表皮与皮下组织之间由致密结缔组织构成。分为乳头层和网状层,二者间无明确界限。其厚度不一,常为1-2mm。

(一) 乳头层:是紧靠表皮的薄层疏松结缔组织,向表皮突出形成真皮乳头,使表皮与真皮的连接面扩大,有利于两者牢固连接,并有利于表皮从真皮组织液中获得营养。乳头层含丰富的毛细血管和游离神经末稍,在手指等处有触觉小体。

(二) 网状层:为乳头层下方较厚的致密结缔组织,内有胶原纤维 束和弹性纤维,还有较多的血管、淋巴管和神经,深部常见环层小体。


  标本取材

1、十字交叉方法取材,有条件,切缘可染色处理,防止假性切缘

2、临床系线标记切缘,按照临床切缘取材,备注 

3、无标记切缘,按照长轴、短轴、最近处、最远处 

4、首选垂直切缘,距离较远可选择水平切缘 

5、一个包埋盒只能包埋一块皮肤组织 

6、描述有无溃疡,有无卫星灶,卫星灶与主瘤之间的距离 

7、取材最厚处、最深处、溃疡处、卫星灶与主瘤之间正常组织 

8、取肿瘤与周围组织交界处 

9、如果送检皮肤组织较小、组织全取材;如果肿瘤组织较小,肿瘤组织全取材

10、平坦型、原位恶性,全部取材 


  常见良恶性诊断要点

(一)恶性黑色素肿瘤大体:不对称性(Asymmetry)边界不规则(Border);颜色不均一(Colour);直径>6mm(Diameter);进展迅速(Evolution)。

(二)肿瘤结构异型性:分布于表皮、真皮 ;排列方式;对称性;成熟性等。

(三)肿瘤细胞异型性:细胞核增大 ;染色质粗 ;核膜清晰 ;核仁显著 ;很分裂像易见(在中下位置,非表皮位置更有意义,注意基底细胞) 。

(四)成熟现象缺失:最表层:上皮样细胞;中间层:淋巴细胞样细胞;下层:梭形细胞。 

黑色素细胞增殖水平反应性成熟(Ki-67)。 

(五)单个细胞浸润:单个黑色素细胞,一般分布低于真皮乳头顶端水平线;单个细胞互相于基底层连接,融合。

(六)炎症反应:肿瘤细胞巢周围炎细胞;肿瘤前端炎细胞;细胞类型;是否伴有溃疡反应。

(七)表皮侵蚀:表皮角质层、透明层、颗粒层是否出现异型黑色素细胞;有无表皮缺损、溃疡形成;真皮、表皮交界处是否有黑色素细胞成团;痣细胞位置:局限于表皮、局限于真皮、两者都有。

(八)溃疡:表明是否有溃疡形成。 


  鉴别诊断

Sptiz痣,蓝痣,晕痣,非典型性痣,淋巴瘤,癌,肉瘤等。


  免疫组化

来源标记:S100、HMB45、Malan-A、Sox10、MITF、PNL2、Tyrosinase等; 

良恶性鉴别:BAP1、P16、 HMB45、 Ki-67; 

治疗相关:Braf-V600e,C-kit; 

HMB45:痣中表达强弱不等,恶黑表达弥漫一致; 

P16:痣中表达,部分恶黑中表达缺失; 

Ki-67:临床意义不大;HE形态难定的病例,Ki-67指数也不容易区分;

色素分布过多时:Red显色替代DAB显色,或者脱色素处理,或者核染色标记(如P40,S100,Ki-67等) 。


  分子检测

Braf-V600e;C-kit;BAP1(BAPoma)。


  规范化报告

主要项目:

•Clark分级; 

•Breslow厚度

•生长期(水平/垂直); 

•是否存在消退现象; 

•肿瘤浸润淋巴细胞; 

•淋巴管瘤栓; 

•血管/神经浸润; 

•免疫组化/基因 检测结果(K-Ras,c-Kit,N-Ras) 。

(一)Clark分级

•I级:原位黑色素瘤; 

•II级:浸润真皮乳头层,以浅表播散为主; 

•III级:充满并扩大真皮乳头层,以垂直生长为主; 

•IV级:浸润真皮网状层; 

•V级:浸润皮下脂肪组织。

(二)Breslow厚度

•表面无溃疡:表皮颗粒层顶部到浸润最深处; 

表面有溃疡:溃疡底部到浸润最深处。


  病例分析

男性,58岁,上腹痛伴间断性黑便伴头晕、心慌、乏力两月。

胃镜:食管、胃底病变,考虑恶性肿瘤(癌?MALT淋巴瘤?) 

大体取材检查:

食管:组织4块,直径约0.2; 

胃底:组织5块,直径约0.3。


图1 食管内镜图像


图2 胃底内镜图像


图3 食管HE图像1


图4 食管HE图像2


图5 胃HE图像1


图6 胃HE图像2


免疫组化  

图7


图8


图9


图10


图11


胃肠道活检病例,组织部分呈弥漫性排列,部分可见巢状、腺样结构。核浆比高,核型不规则,核偏位。未见明确黑色素沉着。


形态学主要鉴别:差分化腺癌,神经内分泌癌,淋巴瘤,上皮样胃肠道间质瘤,恶性软组织肿瘤,恶性黑色素瘤。


对于食管胃肠消化道、宫颈、阴道壁粘膜、呼吸道等非表皮粘膜处,分化差的肿瘤,免疫组化检查不能忽略。肿瘤常见不到明确的黑色素沉积。对于常见肿瘤免疫组化不支持的情况下,要考虑到恶性黑色素瘤的诊断。


黑色素瘤,形态多样。在非常见部位,未见明确黑色素沉着情况,容易漏诊。


小结:

•良恶性黑色素肿瘤鉴别,需要考虑特殊类型; 

•有些类型避免过诊断;有些类型避免漏诊; 

•诊断报告尽量规范;提供足够的信息; 

基因检测需常规检查。



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关键词:
黑色素瘤,规范化,三甲,病理,诊断,角质,食管

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