百姓“看病钱”被骗,医保基金安全如何监管?

2021
10/18

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中国医疗保险
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来源:工人日报

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。近年来,随着国家医疗保障体系的健全完善,诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。10月8日,公安部在通报依法打击诈骗医保基金犯罪的相关情况时介绍:四川一家医院为骗取医保基金非法牟利,医院内部全流程造假;上海某犯罪团伙利用他人医保卡骗开医保药品对外销售牟利……

是谁在利用“假病人”“假病情”“假票据”等诈骗百姓的“看病钱”“救命钱”?这一犯罪势头如何得到有效遏制?

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倒卖医保回收药品,违法

非法经营医疗保险回收药品是诈骗保险的重点犯罪行为。由于医疗保险回收药品的收购价格与转售价格之间存在较大的利润空间,一些不法分子在利益的驱使下,采取各种手段,从事非法经营医疗保险回收药品的犯罪活动。

今年1月,上海市公安局接到市医保局移送线索,有多个医保账户存在异常行为,不符合正常用药需求。经初步调查,专案组发现上述部分账户的实际使用者并非参保人员本人,疑似不法人员利用他人医保卡骗开医保药品。

经查,2020年初以来,池某等犯罪团伙组织人员定期蹲守在上海市多家医院门口,以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品,或收购他人医保卡到医院、药店等医保定点单位冒名使用骗开药品,积少成多获取大量药品货源。随后,在无药品经营资质的情况下,犯罪嫌疑人通过社交软件对外招揽经销商,以药价6成左右的价格对外销售牟利。

为牟取更大利益,池某等人还与本地民营门诊部相互勾结,在以虚开药品购买单据、骗开高价中药材等方式,在医院空刷医保卡直接骗取医保基金,并将骗开的药品销售牟利。

据介绍,此类行为涉嫌非法经营罪,不仅破坏药品流通秩序,还将给国家医保基金造成严重损失。今年4月、6月专案组先后2次开展集中收网行动,成功侦破该系列案件。

公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊在回答记者提问时表示,没有药品经营许可证倒卖医保回收药品属于违法行为,涉嫌犯罪的,将被依法追究刑事责任。对于职业收卡人、非法贩卖药品者等相关人员,公安机关将依法严惩。据统计,2021年以来,各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起,抓获犯罪嫌疑人1000余名,涉案金额11.6亿余元。

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医院院长带头骗保

医疗保障基金是百姓的“看病钱”“救命钱”。国家医保局基金监管司副司长段政明介绍,2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。但医保基金监管形势依然严峻,欺诈骗保案件仍然时有发生,如安徽太和县、河北省成安县欺诈骗保案件,都引起社会广泛关注。四川达州公安机关破获“3.01”诈骗医保基金案就是一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。

今年初,四川省达州市公安机关根据纪委监委移交线索,成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙,抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名,冻结涉案资金140余万元,缴获一大批虚假病例、会计账本等涉案物品,涉案金额高达1100万元。

宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入医保定点医疗机构后,以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙,便以该医院为掩护,开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等 5省市医保住院病人5059人次,王某才等人通过虚构165人挂名住院228次,仅这一项就骗取医保资金近百万元。

经调查,为骗取医保基金非法牟利,该医院内部全流程造假,市场部以硬性指标拉病人找资源,医院职工每介绍一个病人提成300元;医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标,从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病例整理,申报国家医保资金,诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外,全部用于股东分红、市场部提成。

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多部门联合打击并延长整治专项行动

为维护国家医保基金安全和药品管理秩序,今年4月9日,公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门,针对医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为联合开展依法打击欺诈骗保专项整治行动。截至9月底,全国公安机关共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家。

在公安机关严厉打击下,诈骗医保基金犯罪势头得到一定遏制。但是,当前医保基金安全的形势依然严峻复杂。一些不法分子不断翻新作案手法,有的医保定点医院以小恩小惠诱骗不具备住院条件的中老年人住院治疗,通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金;有的医保定点药店同参保人员和职业收卡人内外勾结,虚构销售记录;有的参保人员伪造、变造报销票据凭证,骗取医保基金。

据报道,今年全国两会上,全国人大代表、广东国鼎律师事务所主任朱列玉建议,骗取医疗保险案件目前仍存在法律规定不明、打击不力的问题,建议在刑法中增加“社保诈骗罪”,对骗取包括医疗保险在内的社会保险行为进行有效规制,整肃骗取医保资金等社保资金的不正之风。

公安部刑事侦查局二级巡视员王永明表示,公安部将积极会同医保、卫健等部门持续加大依法打击整治力度。为确保专项行动取得全胜,公安部与国家医保局、国家卫健委正研究将专项延长至2022年12月底。公安部还正在与国家医疗保险局研究制定行刑衔接相关意见,并根据需要,及时推进与医疗保险、卫生保健、审计、纪检监察等部门建立线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制,不断提高打击质量和效率。

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关键词:
医保,基金,药品,诈骗,医院

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