医保的终极公平

经济基础与生命态度

        公众号写作之初，我曾经写过一篇文章，建议癌症患者规划好自己的治疗生活。其中我建议：制定学习和工作的三年循环计划。如果可以活过第一年，那再制定一个三年计划。如此往复循环。因为我觉得，治疗的最终目的，是在生命延长的过程中，实现生命的意义。

       昨天，两位患者的态度，形成鲜明的反差。由此产生感想，记录一下：

       第一个口腔癌患者，我们准备采取做化疗和免疫治疗，然后进行手术。患者办了入院，在门外等咽拭子，没进来。后来说不来了。后来又说来。安排好的工作反复改了几次。最后要和他谈方案，他又放弃了。床位紧张，他要放弃，应该马上办出院。但想着他才35岁，还是要劝一下。于是跑到门口。

        “你那么年轻，现在还是有希望的哦？”

        “算了！”

        我看他年龄和我相仿，但是衣着脏乱，头发油腻。眼神也无光。一种厌世的表情：“你怎么想的？”

        “一下子筹不了那么多钱！”

       “先治疗啊，轻松筹啊。借点钱，治好了再还，毕竟很有希望的啊。”

        “算了算了，不治疗了。”

        最后，我还是放弃劝说，给他办了出院。在我们这样的单位，等待手术和床位的人很多。虽然说放弃了他，觉得那么年轻一个生命，很可惜。但是马上可以收治另外一个。

        另外一个患者，是另一个极端。他从事娱乐产业，吃的很圆润。跟他交谈，他也有很多忧愁，比如外貌的改变等。但总体来说，他是比较乐观的。他总是问一些问题：“我化疗了能不能吃肉？”“我化疗了能不能泡澡！”“我化疗了能不能蒸桑拿”。确实，That`s life。

        他们两人，对于生命的态度是截然相反的。我们无法用上帝之眼评判好坏，但是，经济上的考量，是这不同态度的基础。不排除个人性格原因对于事业的影响。但前者，无疑是在任何意义上的悲剧。我们的医保，为什么不能解决第一个人的基本医疗？对于医保，我有一些自己的感想。

思路陷阱

        我们现在的思路陷阱是什么？虽然我们也在说，医保要给兜底，避免极端事件发生。然而真正的穷人还是看不起病，而生活条件和社会地位高的人，却给他们的医疗负担大大减轻。我们陷入的一个思路陷阱是：我们把医保等同与社保，现在的就业人员缴纳的保险，供现在参保人员的支出。这样的思路，在生产力大幅提高的情况下，会产生一种医保够用的假象。而在经济较为平稳，或者人口生育不强的情况下，陷于迟滞。

        对于社保，这样的思路是可行的。因为不是每个人的孩子都是孝子。或者有的人很早就失去了孩子。用现有缴纳者的钱养活参保人员，可以保证不会出现老无所养的极端事件。但是和社保不同，这样的思路用于医保，是保障了参保者金钱上的公平，却未保障生命权的公平。使得医保无法为极端情况兜底。

医保之思

        由此引出一个问题，我们的医保，为什么不能消除这样的悲剧？以下是我的思考：

        狭义来说，医保其实是一种保险机制，通过金融保险手段调节医疗资源分配。广义来讲，国内的医保就是对看病的制度保障，带有行政属性。所以，现在医保局对于报销目录和控费比例的行政措施，会引起争议：就是你既然是保险，为什么还要管医生怎么开药。因为他带有行政属性。

        然而这个行政属性是单方面的，就是在有限范围内做文章。所以年底出现医保不够了，医生就拒诊，或者不让入院呆在急诊让患者自费，老百姓怨气大，出现极端情况。

       反过来看。我们那么多条条框框，那么多目录，指南，文件的和口头的命令，效果怎么样呢？如果单纯从，“人均医药费降低多少”“总费用降低多少”来看，效果是很好的。然而我们要弄明白，保险的第一要务是什么，是不出现极端情况，给你兜底。一个人一百块钱，一百个人一万块钱，这钱不会多出来，反而找来一个管理者你还要开工资，需要更大的投入。医保目的是什么？不是你这一百块钱怎么赚回来，而是我真的走投无路了，医保怎么帮你一把。

      那怎么才算是极端事件，我认为医疗保险保的极端事件是：不会因为有人没钱而得不到救治。衍生出来，也不会因为有人因为医保限额出现被拒诊，或者砍杀医生的情况。出现了这种情况，说明保险机制不成功。或者说你控费管理或者纪检部门很成功，但是保险功能不成功。

     说起来容易，钱就那么多，不会多出来，本身就不够，怎么解决。

     大家都知道，发达国家看病很贵的，账单寄过来吓死你，但是你生病了往急诊一趟，你不用去交钱，billing department的人就来登记你的信息，包括保险信息。你至少不会因为没钱他不给你看，看了以后欠了钱怎么办，出去再说。

     可以畅想的就医模式，全民强制缴纳医保，并且加大医保局的权限。你生病了去医院，医保局驻医院人员登记医保信息和财产信息。治疗完了，医保局收到账单，查两个事情。一个是医生有没有乱开费。这一套现在已经比较完善了，his系统连接医保局都可以马上提出警告。另外一件事，就是核查这个患者资产和所付医药费的比率。打个比方，一个人得了尿毒症，无劳动能力，名下两套房，一套自己住一套租出去每个月几千块钱，然后有老婆孩子，又需要长期治疗。那这种情况应该全报销。不报销就是会出现极端情况，出现兜不了底。另外一个人房产n处，股票若干，总计几千万。割了个包皮，手术完了休息几天还是生龙活虎。那就让他全款。同样这个人，得了癌症，治疗费用六七十万，但是他卖点房完全可以解决，他如果不肯付钱，那医保局锁定相关财产提交法院申请固定，当然要给他几个月时间缓冲期。抵充账单。

      这样做看上去很不公平，其实是很公平的。因为公平就医和生命权的公平是医保首先要保证的，这里面金钱上有些不公平，同样交保险你全报了我没有报一分钱还得贴钱。这是次要矛盾。你保证了首要公平，医生不会因为欠费干了活还要扣工资或者躺血泊。整个社会更加良性运转，这才是终极公平。

沉默的声音

        在很多地方，都会出现沉默者声音无法表达的情况。这可能是由于团体强弱的势力对比，使得弱者无法发声。在医疗行为过程中，也会发生这种情况。但情况有点特殊。如果一个人花了很多钱，治愈了一个疾病。他可能会觉得医疗费用贵，开始抱怨，甚至有舆论会影响政策。但是一个人连看病的钱都没有，他去世了，可能他的声音都不会被发出。并不是每个声音都能让媒体给你站台。

        这就回到了那个经典的困境：二战中，美军的飞机返航，发现很多地方都是子弹孔。工程师需要加厚飞机的钢板。到底是加厚子弹孔多的地方，还是没有弹孔的地方。

        这个问题，现在大家都知道，应该加没有弹孔的地方。因为那些地方中弹的飞机，基本都没有返航。

        我们在媒体上听到许多声音，对医疗和医保制度进行诟病。我们发现很多制度的子弹孔。于是打了很多钢板在这上面。这就造成了现在的现象：对于穷人来说，仅有的保障并不能支持他的治疗。而对于富人来说，制度进一步使他的医疗负担减轻。

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