【衡道丨专题】2021CSCO学术年会病理热点——陈铌教授：从病理视角浅谈前列腺癌进展及热点

近年来的研究进展，包括多参数磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）靶向活检技术的迅速发展，对前列腺癌病理分级系统提出了新的需求。2019年，国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology, ISUP)提出新的前列腺癌病理分级共识^[1]，对于病理医生日常工作具有重要的指导意义。

图片来自参考文献2

1.GS7需报告活检组织中GS4的百分比

说明：Gleason评分（GS）7分包含3和4两种成分，但是真正影响病人预后的主要是4分所占比例，所以，对于GS7的病人，需要报告4分成分所占的比例。

2.根治标本中第三种/GS5的报告方式

说明：对于前列腺癌根治标本，如果肿瘤成分含三种Gleason评分模式，并且成分最少的为最高级别（通常是GS5），需要分两种情况：

当GS5成分比例<5%时，Gleason评分=主要模式（级别）+次要模式（级别）；

当GS5成分比例≧5%时，Gleason评分=主要模式（级别）+最高模式（级别）。

3.IDC不伴浸润癌不进行评分

4.将IDC整合到浸润癌GS中

5.在活检和根治标本中述评IDC/筛状癌的临床意义

说明：前列腺导管内癌（Intraductal carcinoma, IDC）是一种独立的前列腺癌亚型,在穿刺活检中发生率约2.8%，镜下常表现为致密的筛状或实性巢状，核明显增大（约正常细胞6倍），但周围基底细胞保留（至少部分保存）。目前认为，无论穿刺活检或是根治标本中存在IDC均提示预后不良^[3-4]。在2016版泌尿WHO中，认为IDC不适用Gleason评分。

图片来自参考文献2

需要注意的是，IDC在活检中单独存在的情况少见，多数IDC病例都与浸润性癌混合出现。2019年ISUP共识建议：不伴浸润癌的IDC不纳入GS，伴有浸润癌的IDC并入浸润癌进行分级。若未行免疫组织化学，筛状IDC和筛状癌应归入Gleason模式4，实体型IDC或IDC伴粉刺状坏死应归入Gleason模式5。由于IDC具有独立于GS的预后意义，即使将IDC纳入GS，仍应在报告中单独备注^[2]。

在活检和根治标本中，IDC和筛状癌形态相似，如果不做基底细胞染色的话，很难区分，但是这两种成分均有重要的预后意义，应向临床医生报告。

6.多个系统活检每个部位进行单独评分

说明：前列腺癌根治标本中肿瘤常常表现为多灶性、异质性，多数病例中（88.7%），主体肿瘤结节的GS评分最高。但是，大约10%的多灶病例中，最高GS区域、最大体积 （TV）和包膜外侵犯（EPE）并未发生在同一个肿瘤结节^[5-6]。

2019年ISUP共识推荐如果前列腺癌根治标本中多灶肿瘤的分级、大小、分期不一致时，应分别报告体积最大、分期最高和级别最高的肿瘤。

图片来自参考文献6

7.前列腺穿刺组织中不连续病灶的测量问题

说明：在前列腺癌穿刺标本中，病灶的分布通常是不均匀的，例如病灶可能出现在穿刺组织的两端。对于这种不连续的病灶，究竟是从病灶最远两端处测量？还是将病灶中间的部分去掉，计算病灶所占的百分比？目前有些研究认为从一端到另一端的测量，更加接近肿瘤的真实分布。但是另外一些研究认为两种测量方式对患者的预后并无显著影响。目前这个问题仍然存在争议。

8.对mpMRI的每个可疑病灶进行总体评分

9.对mpMRI的假阳性病灶进行病理解释

说明：目前，多参数磁共振成像(mpMRI)越来越多地被用于诊断前列腺癌。2019 ISUP共识建议对mpMRI判断的每个靶向病灶进行单独GS，但不建议对靶向穿刺的每条组织进行单独GS。如果mpMRI判断为恶性或可疑恶性病变（PIRADS 5分或4分），而活检为非恶性病变时，建议对这些良性病变进行病理描述以便于临床医师对病灶进行解释^[2]。

mpMRI对前列腺癌的预测依然存在假阳性。mpMRI中炎症和肉芽肿有时与前列腺癌难以鉴别。病理诊断中应报告这些非肿瘤性病变，有助于临床医师解释mpMRI的假阳性结果。

图片来自参考文献2

10.ISUP和GUPS对前列腺癌共识的差异

除了ISUP外，另一个国际机构，泌尿生殖病理学会（Genitourinary Pathology Society,GUPS）也发布了前列腺癌的诊断共识[7]，两大国际机构对前列腺癌病理分级的观点绝大部分是相似的。但是，针对“IDC是否纳入Gleason评分”，以及“是否每个病例都需要免疫组化鉴别IDC”这两个问题，ISUP和GUPS之间存在较大差异^[8]。

ISUP认为伴有浸润癌的IDC应纳入浸润癌进行评分，无需进行免疫组化进行鉴别。而GUPS持有相反的意见，认为IDC不应纳入浸润癌的总评分，应进行免疫组化进行鉴别^[8-9]。对此，来自两个机构的专家进行了专门的讨论，给出了各自的观点和理由^[9]，如下图所示。

图片参考陈铌教授的讲座视频及文献9。

图片参考陈铌教授的讲座视频及文献9。

图片参考陈铌教授的讲座视频以及文献9。

最后，根据前列腺癌的国内外最新进展和共识，陈铌教授展望了将来可能出现的前列腺癌的病理报告模板，如下图所示。