​《围麻醉期操作决策与管理规范》摘录 临床麻醉方法标准操作流程：第一节 全身麻醉标准操作流程

一、术前准备   1.麻醉前评估    

（1）认真核对患者、了解病情、病史及临时变化，拟定麻醉方案及应对围术期特殊情况的预案，是否签署麻醉知情同意书。

（2）麻醉实施前明确有无按要求禁食禁饮和是否存在困难气道。

  2.麻醉前用药    

根据手术需要给予麻醉前用药，并根据患者病情酌情增减。

（1）催眠药∶睡眠剂量苯巴比妥钠成人为100~200mg；小儿为2~4mg/kg，术前2h肌内注射。

（2）麻醉性镇痛药∶心血管手术前吗啡0.15~0.2mg/kg术前1h肌内注射。

（3）抗胆碱药∶用量为东莨宕碱 0.006mg/kg，阿托品0.01mg/kg，戊乙奎醚成人0.5~1mg、儿童 0.01~0.02mg/kg。

（4）抑酸剂；对有反流误吸高危因素的临产妇、食道裂孔疝、胃－食管反流、困难气道、肠梗阻、肥胖症、中枢神经系统抑制等患者推荐使用抑酸剂，如奥美拉唑克 40mg，麻醉前30min 静脉注射。

  3.静脉通路    

一般成人选用18~20G 套管针建立静脉通道。预计有血流动力学剧烈变化、大量出血、需要快速输液或输血的患者应放置深静脉导管或8.5F鞘管或AVA静脉通路。

  4.麻醉设备    

检查麻醉机、监护仪，准备插管用具、吸引器、注射泵及必要的抢救设备。

  5.麻醉监测    

基本监测方案包括无创血压、心率、ECG、SpO2、PetCO2、体温、尿量等。扩展监测方案包括直接动脉压、中心静脉压、血气、麻醉深度、凝血功能、TEE、神经肌肉传导功能、SVV、PPV、PVI指导容量治疗、心排血量、肺动脉导管、脑灌注压、神经电生理等。

  6.药品准备    

（1）麻醉药品

咪达唑仑 1mg/ml（5ml）；

芬太尼0.05mg/ml（6ml），或舒芬太尼5μg/ml （10ml），或瑞芬太尼 50μg/ml（20ml）；

依托咪酯2mg/ml（10ml），或丙泊酚 10mg/ml （20ml、50ml）；

维库溴铵 1mg/ml（10ml）， 或罗库溴铵10mg/ml（5ml）。

（2）麻醉相关药品

麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml。心血管、预计失血量大或血流动力学波动大的手术，常规准备稀释的去氧肾上腺素40μg/ml。

  7.液体管理    

液体种类和量应根据患者的疾病和手术方案调整，诱导前至少补充缺乏容量的一半。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。

二、全麻的实施 （一）麻醉诱导   1.诱导方法    

（1）静脉全麻诱导：静脉全麻诱导方案为咪达唑仑0.05~0.15mg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg 或芬太尼2~4μg/kg，丙泊酚 1.0~2.5mg/kg，维库溴铵0.1~0.2mg/kg或罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

（2）全麻联合连续硬膜外麻醉诱导：

1）连续硬膜外麻醉穿刺置管并给予试验剂量局麻药如 1% 利多卡因 5ml，确保连续硬膜外麻醉穿刺成功、无腰麻、无导管误人血管，效果可靠。

2）全麻诱导时全麻药物剂量应酌减。

  2.气道管理    

（1）麻醉诱导期间必须保持气道通畅，麻醉患者可以通过面罩，口咽、鼻咽通气道，喉罩、气管导管进行通气。

（2）对困难气道和气道状态不稳定者必须在准备妥当和有把握的前提下行麻醉诱导。

（3）对急症而饱胃、合并误吸危险的患者，行快诱导或清醒插管，插管前有针对性地减少胃内容量、降低胃内压和提亮胃液pH。

  3.液体管理    

诱导期可根据情况采用晶体液或胶体液进行实时容量扩充。

（二）麻醉维持   1.麻醉维持方法    

（1）静脉麻醉：静脉诱导麻醉后，单纯以静脉做麻醉维持。

1）静脉麻醉剂：丙泊酚50~150μg/（kg·min），或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度2~4μg/ml。

2）麻醉性镇痛药：舒芬太尼0.2~1.0μg/kg/h，或2.5~10μg间断静脉注射；术前30min停用。瑞芬太尼0.2~0.4μg/（kg·min）静脉维持。芬太尼效应室靶控浓度2~5ng/ml，舒芬太尼效应室靶控浓度0.25~1ng/ml，瑞芬太尼效应室靶控浓度2~6ng/ml。

3）肌松药；维库溴铵0.05mg/kg，顺式阿曲库铵0.1-0.2mg/kg，哌库溴铵0.02mg/kg，罗库溴铵 0.10mg/kg。根据维持时间及手术需要间断静脉注射。

（2）吸入麻醉：静脉麻醉诱导后，以吸入麻醉药维持麻醉，并在此基础上给予麻醉性镇痛药和肌松药。

（3）复合、联合麻醉：包括静脉复合麻醉、静脉－吸入复合麻醉、全麻联合连续硬膜外麻醉。

  2.通气管理    

（1）呼吸方式∶自主呼吸、辅助呼吸和控制呼吸。

（2）呼吸参数（成人）∶潮气量8ml/kg，PEEP 5cm H2O、吸气/呼气比为1∶2.使PetCO2，维持在35~40mmHg。

（3）呼吸监测∶潮气量、呼吸频率、PetCO2、气道压。

（4）呼吸评估∶根据患者表现、监测及血气分析来评估通气状况并及时调整。

  3.液体管理    

（1）晶体液主要用来补充生理需要量、第三间隙损失和不感蒸发。

（2）胶体液主要用来补充失血，恢复血容量。晶体液补充失血量按3∶1的比例，胶体液补充失血量按1∶1的比例。

（3）输血指征∶Hb<70g/L时建议输血;Hb>100g/L时不需要输血;Hb为70~100g/L时，根据患者的心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输血。

（4）评估∶

1）通过心率、血压、尿量等基本监测的趋势来判断容量状态和输液治疗的效果。

2）必要时监测 SVV、PVI、中心静脉压、肺动脉压、心排血量和SVO2，来指导输液。

  4.麻醉深度管理    

通过意识、血压、心率、呼吸体征等综合判定患者的麻醉深度。有条件时，可应用脑电（BIS、听觉诱发电位等）、肌松、麻醉气体、伤害感受等进行监测。

  5.血管活性药物使用    

在维持麻醉深度足够的前提下，使用血管活性药物如钙离子拮抗剂（尼卡地平）、β受体阻滞剂（艾司洛尔）等可降低过度的应激反应。

（三）全麻的苏醒

全麻苏醒的目标是患者清醒，肌松恢复充分，并有足够的疼痛控制。

  1.麻醉管理    

（1）手术接近完成，外科刺激减少，麻醉深度应随之减浅，不应再用肌松药。

（2）手术结束前20min停止吸入麻醉，缝合皮肤时停止输注丙泊酚。

（3）估计肌松药作用时间接近消失（距最后一次追加肌松药30min以上）或自主呼吸恢复，行肌松拮抗。

  2.通气管理    

（1）面罩通气的患者，麻醉苏醒阶段继续给予面罩纯氧吸入；意识恢复前的浅麻醉期，应避免不良刺激（特别是呼吸道刺激），防止诱发呕吐或喉痉挛。

（2）拔管∶

1）清醒拔管的指征∶清醒，能听从简单指令，肌张力完全恢复，血流动力学稳定，且能自主呼吸，氧合和通气在可接受的范围。

2）较深镇静状态拔管∶可以避免拔管过程中强烈的心血管反应、颅内压升高，以及喉和支气管痉挛。但镇静必须有足够深度，保证拔管过程中患者无反应。拔管后保留口咽通气道继续面罩通气。

3）换管∶对需要更换气管导管的患者，换管时麻醉需要保持足够深度，对不能确定气道通畅或再次插管有困难者，换管前可在原导管内置入导引条后再更换导管。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

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