多学科助力，探访日间手术中心的“浙二模式”

（文/刘雪惠）心血管造影可否“日间化”，TAVR如何保障质量与安全？诞生于1869年的浙江大学附属医学院第二医院（以下简称“浙大二院”）近年来注重效率改革，在全国率先全面开展日间手术。

浙大二院的日间手术技术指导中心，其床均手术量、手术总量（包括三四级疑难手术总量）、疾病难度系数(CMI)均全国领先，位列浙江省第一。浙大二院不断扩充病种，完善多学科日间手术中心建设和科室管理，其间蕴藏着一整套逐步规范化的流程管理，令人称道。

2021 年 10 月 10 日，由健康界主办，浙大二院承办的“多学科日间手术中心建设示范经验交流活动”在浙大二院滨江院区进行。活动内容丰富，既有“多学科日间手术管理模式核心要点及建设要求答疑”，又有以“多学科日间手术科室管理模式探讨与实践经验”为主题的研讨会。活动最后，来自山东、江西等地的医院管理干部实地参访医院多学科日间手术中心，深入学习浙大二院日间手术管理经验。

（嘉宾参访合照）

全国日间手术规范化管理，大势所趋 

日间手术于20世纪80年代在欧美国家已得到广泛应用。目前欧洲、北美等许多国家的日间手术占择期手术比例达60%以上，英美等国家高达85%以上。中国从20世纪80年代开始，临床上就有关于日间手术的实践，90年代部分医院开始陆续推广这一模式。

相对于传统手术而言，日间手术具有效率高、成本低、质量高等特点，有利于提升病床周转率、减少患者等待时间、减少费用负担、节约医疗卫生资源、减少创伤、加速康复等等。目前，全国范围内日间手术的规范化管理，已成大势。

“自从开展日间手术以来，医院的平均住院日已经从5.3天降到了4.78天。我们对不同院区进行统一管理，规范日间手术管理，打通院前-院中-院后全流程。得益于浙江医保的支持，日间手术流程进一步优化，医保实现无感结算。这在提升医疗治疗安全的同时，也大大缩短了住院时间，减轻患者的经济负担。目前，我们在评估病种、扩充病种库，让更多病种纳入日间手术范围”，浙大二院滨江院区副院长王良静在开幕致辞中如此说到。

山东省立医院医保办主任王孝勇则在其致辞当中谈及山东省立医院日间手术在2009年开启，也得到了来自医保方面的支持。目前相对于浙江，山东日间手术起步晚，管理上存在困难，有许多细节没有厘清，此次特前来浙江杭州取经。

除此之外，对此次活动进行战略支持的强生医疗战略客户部副总监尹国顺也表示：“日间手术是医保改革的主要方向，可以有效减轻患者和医院的经济负担，同时还能促进医疗技术更新换代良性发展。目前强生在关节外科、运动医学等方向都不懈努力，期待将新产品和新技术推广至全国，为中国日间手术蓬勃发展出一份力量。此次强生有幸参与并支持活动，感到非常荣幸。”

（致辞嘉宾从上到下，从左到右分别是浙大二院滨江院区副院长王良静、山东省立医院医保办主任王孝勇、强生医疗战略客户部副总监尹国顺）

日间手术管理“浙二模式”，初见成效

浙大二院医务部副主任潘胜东率先介绍了浙大二院日间手术中心的建设情况。

浙大二院是国内最早开展日间手术的单位之一。2005年率先推行，在心血管造影、白内障手术等条件比较成熟的少数病种尝试术后当天出院。2011年，正式在全院运作，并成立专门的日间手术病房。 

以滨江院区为例，2020年11月起正式开展“一站式”全程管理模式，助力效率医疗，通过设立全程管理师，有效衔接院前、院中、院后环节，直接对话患者、主管医师、检查医师、床位协调中心及日间手术中心，以期让患者更加有归属感、安全感。

日间手术≠小手术，早期出院、快速康复的背后，是更精湛的医技，更先进的麻醉镇痛技术，是全流程的再造与优化。

浙大二院首创“三准入（病种准入、患者准入、医生准入）、三评估（入院前-术前-离院前评估）、三随访（手术前1天、术后24小时、计划随访）”的日间手术评估管理体系，精细化管理贯穿治疗全程。医院的麻醉手术部、医务部、院前准备中心、各临床专科和护理团队不断共同探讨与优化整个管理流程的每一个细节。

浙大二院的日间手术拥有统一的预约管理平台以便进行规范的操作流程。目前两种管理模式已初见优势：一是日间病房集中管理，设置专用的诊疗区域、专用手术室，方便同质化管理；二是分散于专科管理，其优势体现在流程运作成熟、手术安排灵活、医疗资源利用率高。

通过不断优化管理流程，浙大二院的日间手术，其手术内涵、患者安全的完善，目前已经初见成效。三四级手术的占比不断提升，三四级手术占59.57%，死亡率为零，严重并发症发生率为0.3‰，非计划手术重访率为0.1‰。

同时，患者的手术支出费用也在下降。例如冠脉支架植入手术，通过日间手术能够为患者节省近30%的费用，腔镜下的胆囊切除术能够节约近40%。

另外，日间手术也提升了医院的床位周转率。日间手术术后恢复快，其大多采用微创或介入手术方式，采用“快速康复外科”理念，术前减少肠道准备，术后减少静脉补液，鼓励早期进食。术后恢复快，可以加快病床周转。每降低1天平均住院日，相当于医院又增加了400个床位。

（演讲嘉宾）

极简式TAVR，早康复早出院

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）实现早期康复早期出院，在日间手术管理中是突破性事件。早在2013年初，浙大二院王建安教授就带领团队开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。历经8年沉淀，心脏瓣膜团队积累了上千例TAVR手术经验，成为国内开展TAVR手术量最大的中心之一。根据国人主动脉瓣钙化较重、二叶瓣畸形比例相对较高等实际特点，在国际上首次提出“杭州方案”：“瓣环上结构”的理论，实现了瓣环理论到瓣环上理论的突破。

浙大二院心血管介入中心护士长程继芳谈到，浙大二院心脏介入中心在前期良好工作基础上，于2020年3月开始开展国际领先的极简式TAVR和第二天出院计划。

她认为，极简式TAVR可以减低患者住院费用、缩短住院周期，是未来的发展趋势。传统的TAVR手术，术后往往需要一个多星期的住院时间，但极简式TAVR采用局麻联合浅镇静，术后恢复快，部分患者术后4小时下地、次日出院，这种改变看似简单，背后却凝聚着整个团队在管理和技术上的大胆创新，尤其是医护人员和患者、家属理念的革新。

当然，她也谈到，不是所有的患者均适合极简式TAVR，并且在术后第二天出院。如何选择合适的患者并保证惠者的安全，需要根据中心的经验、开展的数量、团队的配合、患者的临床情况和和解剖学结构等综合考虑。基于此，一般说来，极简式TAVR的开展需要临床医生、护理团队、介入医生、外科医生以及随访人员的团队合作。

目前，浙大二院使用瓣膜类型比较全，其中包括CoreValve、VenusA、VitaFlow、Lotus J-Valve、Sapien。团队对二叶瓣畸形、重度钙化等复杂TAVR有丰富的经验。手术入路最多，TAVR可经股动脉、锁骨下、升主动脉、颈动脉、心尖多路径进行。

除了发展自身，浙大二院还将TAVR杭州经验带至全国乃至世界各地，现场指导全国27个省市，100余家医学中心。

建立质量监测指标体系，用数据说话

浙大二院的心内科床位数256张，导管室10间，门诊量达到21万人/年，住院患者15万人/年，介入操作13万例/年，平均住院日2020年达3.91天。心血管内科日间手术在管理上具体有哪些经验？

浙大二院心内科副主任医师张昱从心内科日间手术情况、运行流程优化、质量和安全管理、信息化助力指标监测四个方面介绍了浙大二院心血管内科日间手术实践和探索。

他认为，建立全套心血管内科日间手术实践流程，并致力于建立质量监测指标体系，用数据说话，切实改进日间手术医疗质量，是他们正在实践的经验。做好质量监测，需要明确四方面权责：首先，明确人员职责以及科级医疗质量指标监测。再次，明确医务人员职责，选择科室质量指标监测，不断改进医疗质量。还要规范流程和制度制定，通过制定日间手术规范流程、准入、评估、随访标准，值得一提的是，医院建立日间手术管理系统，以推动整套流程完善化。最后考核院级监管、考核医疗质量指标。具体而言，医院将通过科室督查科室各项指标，用数据说话，提出具体可行的改进措施。

为了进一步保障日间手术的医疗安全，他认为应该对医生、麻醉医师、护士提出更高的要求。一般要求中级或中级以上，严格执行对病人的筛选标准，做好术前的检查和评估工作。病人手术以后，应当制定严格的出院评估制度及严密的随访计划，建立完整的应急预案。此外，为每个病种制定单独的临床路径，具体应当参照卫生部临床路径、医保中的单病种管理。

单髁置换日间手术，保质保量

华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）骨科关节中心贾杰认为，单髁置换需要合适的术式、完备的计划和熟练的操作。单髁置换日间手术在武汉协和医院当中也在不断优化完善中。医院制定了全流程标准化管理，贯彻14项标准细节。

这14项细节包括治疗计划中包含的药物及其禁忌症、日间手术入选标准、日间手术排除标准以及如何为日间手术做准备、麻醉方案、手术部位局部麻醉方案、术后疼痛管理、血液管理方案、切口管理方案、切口感染预防规程、感染预防方案、血栓预防方案、术后出院标准和出院后注意事项。

与此同时，医院形成了数万字成体系的文字和影音资料，其贡献主要在于开创性结合了我国实际情况，从无到有制定出了本土化的、具有可操作性的标准，使具备一定条件的医院，可以按照标准化流程安全开展髋膝关节日间手术。

在临床实践和探索中，骨科团队碰到的最大的挑战就是如何保证患者出院以后的安全以及关节功能康复的效果。利用互联网+医疗，医院完善日间手术管理，线上组成以患者为中心的由外科医生、家庭医生、康复师、护士、主治医师组成的医疗团队。术后利用可穿戴设备，测试皮肤温度预警感染、肢体位置关节活动度、肢体姿态以预警脱位。总之，使用移动医疗技术，将随诊与关节康复治疗放到线上。

谈及日间手术的术后效果，他说：“以38例髋关节置换日间手术的前瞻性队列研究为例子，平均手术时间64.2分钟，术后初次下地时间为6.2小时。术后随访三个月未出现感染，也未出现需要再次手术处理的血肿形成、下肢静脉血栓和关节假体脱离，其质量可谓得到了保障”。

交流与讨论：日间手术实践细节谈

在交流与讨论环节，浙大二院医保办主任林敏担任主持。

济宁医学院附属医院副院长赵晓伟、山东省立医院副主任医师李学勋、德州市人民医院心脏中心行政主任魏莹、威海市中心医院主任医师曹丙峰、南昌大学第二附属医院心脏介入室护士长钟雯、枣庄市立医院主任医师陈圣国、山东省立医院护士长李健等医院同仁，围绕日间手术管理过程中将会碰到的问题，向浙大二院的医保办主任林敏、浙大二院医务部副主任潘胜东、浙大二心血管介入中心护士长程继芳、心内科副主任医师张昱和武汉协和医院骨科关节中心贾杰等进行请教、分享与探讨。

具体探讨的问题涉及浙大二院医院医保办如何配合日间手术进行病患管理、在DRG支付改革之下，日间手术具体涉及到的费用应当如何结算，具体病种诸如骨科、心脑血管支架手术的日间手术流程具体实施当中应该注意什么，如何绩效激励实施日间手术的临床医生等等。医院专家不吝解惑，探访嘉宾满载而归。

本次会议由强生（上海）医疗器材有限公司

提供战略支持