​《米勒麻醉学》摘录：全球麻醉、外科和疼痛危机的范围和规模

外科疾病的全球负担

全球近 30%的疾病和死亡可以通过外科治疗，而每年有数千万人因外科疾病而丧生[5]。外科疾病的负担主要影响中低收入国家，造成死亡的人数是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus.HIV）、肺结核和疟疾导致死亡总人数的4倍以上（图2.1）[32]。除了对健康和福祉产生负而影响外，外科疾病造成的并发症和死亡还带来了重大的经济负担。到2030年，外科疾病导致的并发症和死亡可使中低收入国家的年国内生产总值（gross domestic product.GDP）降低约2%。过去，应用类似的计算方法成功推算出了针对疟疾的全球投资数额，但估计疟疾导致的 GDP下降要低得多（1.3%）[33]。如果不立即进行重大干预，外科疾病将在2015年至2030年期间给中低收入国家造成超过12万亿美元的经济生产力损失。尽管人们普遍认为外科疾病在全球发病率和死亡率中占有很大的比例，但目前仍缺乏确切的数据支持。该问题在一定程度上归因于对这类研究的资源投入不足，另一方面原因在于外科疾病的量化本身存在一定的困难。

“全球疾病负担”（global burden of disease，GBD）一词以残疾调整寿命年（disability-adjusted-life-year，DALY）为单位来量化早逝（寿命丧失年数）和残疾（未达到完全健康状况的生命年数）（图2.2）。DALY 最初是为1990年 GBD研究而提出来的、旨在量化世界各地不同疾病的负担，此后常用于公共卫生和卫生经济学中[34-35]。因为 DALY通常用于通知资源分配，所以它也一直用于描述外科和疼痛疾病的负担。在描述国家的经济发展水平时，全球卫生界已不再使用诸如"第三世界""发达国家"或"发展中国家"这样的术语。影响DALY的主要因素通常按照世界银行的收入水平分类（见表2.1）进行地区性的报告，或者根据社会人口指数（socio-demographic index，SDI）进行报告（图2.3）。SDI是预测健康结局的三个指标的综合平均值：人均收入、平均受教育程度（针对15 岁以上的人口）和总生育率。

2006年DCP2的发布是对外科疾病负担进行量化的首次尝试之一，它通过便捷的抽样和在线调查方式向18位外科医师进行咨询。尽管报告的数据（11%）令人大开眼界并且被广泛引用，但它可能被严重低估了。

2015年，DCP3为评估外科治疗对公共卫生的影响进行了另一项尝试，即估算通过扩大中低收入国家的基本外科和麻醉服务而避免的患病率和死亡率（即通过外科方法治疗阑尾炎、麻痹性肠梗阻、肠梗阻、疝气、胆囊与胆道疾病、产妇出血、产程停滞、流产和新生儿脑病、创伤复苏、外科气道、外周静脉通路、缝合、撕裂伤和伤口处理、胸管或针头减压、骨折复位、焦痂切除术、筋膜切开术、皮肤移植以及与创伤有关的剖腹探查手术和截肢手术）。他们得出结论，通过扩大中低收入国家的基本外科和麻醉服务，每年估计可以避免140万人死亡和7720万残疾调整寿命年[26]。

LCOGS通过对来自世界各地的173位外科医师、麻醉科医师、内科医师、护士和公共卫生从业人员进行咨询，尝试估计外科疾病导致的全球患病率和死亡率。问卷调查设计的问题为;"在理想的情况下，患有以下疾病的患者中有多少比例需要外科医师进行治疗?"问卷调查的结果是：总 GBD 中的28%～32%需要外科医师进行治疗。根据这些结果，LCOGS估计约30%的 GBD可通过外科进行治疗，且估算每年因外科疾病而丧生的人数为1700万[5]。

这些报告的结果与1990年GBD研究数据一致，表明与外科疾病相关的患病率和死亡率显著高于HIV、TB 和疟疾的总和[32]。意外损伤是全球 DALY 单个最主要的因素。外科治疗可预防的大多数死亡原因包括损伤（77%）、产妇-新生儿的问题（14%）和消化系统疾病（9%）[26]。随着全球工业化和流行病学转变（即人类寿命延长），许多中低收入国家的非传染性疾病和损伤（大多数是道路交通事故）所带来的负担目益增加，这可能会在未来几年内加剧全球外科疾病的负担。

前面所描述的估计外科疾病负担的每种方法并不完善。存在的挑战和局限性包括方法学复杂[如卫生计量与评估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME），GBD 研究]、外科疾病的量化和定义困难（如患同一种肿瘤，某例患者可能接受外科治疗，而另一例患者可能接受化疗）以及将DALY归因于疾病（即残疾加权）与将可避免DALY归因于手术具有挑战性[26]。为了克服这些缺点，最近提出了针对全球外科和麻醉的其他计量指标，包括测量疾病患病率、非致命疾病的治疗积压率、医疗延误而导致的患病率和死亡率、社会效益、经济效益以及统计学生命值（而不是避免每一个DALY的成本）[36]。

在全球范围内麻醉学术界的一项重要作用就是努力加大力度，更好地量化日益增长的外科疾病和疼痛负担，以便促进合理的资源分配以及随后干预措施的评估。

疼痛的全球负担

与外科疾病负担一样，尽管在全球范围内数据有限，且量化疼痛负担具有重大挑战，但是全球疼痛令人震惊的患病率和发病率已是普遍的共识。疼痛是患者就医的最常见原因之一，也是影响全球DALY 的前五位因素之一，在导致残疾生存年（years lived with disability，YLD）的前十大原因中占四个（腰痛，颈部疼痛，肌肉骨骼疼痛，偏头痛）[32,37]。这些统计数字甚至都没有考虑由肿瘤、损伤或术后病因引起的继发性疼痛，而这些终痛可能会使统计数据显著增加。据估计，全世界人口中有10%～25%遭受反复发作性和慢性疼痛的困扰，而战争、暴力和酷刑等故意身体伤害引起的疼痛也越来越多[38]。疼痛控制不佳对患者的健康、福祉和社会生产力产生许多可能的负面影响，包括心肌梗死和慢性疼痛的风险增加。

2017年，柳叶刀姑息医学与疼痛缓解委员会将健康相关性严重痛苦（serious health-related suffering.SHS）定义为：与疾病或损伤有关，影响患者的躯体、社会或情感功能，且没有药物治疗就不能缓解的痛苦[30]。全球约有一半的死亡病例与SHS有关，而死于SHS的人中有80%以上来自中低收入国家。据估计，每年有250万儿童死于 SHS。这些儿童中有98%生活在中低收入国家，且这些死亡的90% 以上是可避免的。与SHS相关的前十大疾病包括HIV、恶性肿瘤和创伤。HIV/AIDS虽然不如损伤或癌症那么明显，但是其是疼痛和镇痛需求的主要原因[39]。与其他更常见的疼痛病因相比，麻醉科医师并不常规处理 HIV相关的疼痛，但是 HIV 相关疼痛是凝聚更多力量帮助中低收入国家民众获得更多镇痛药物的突破口之一，本章将会在后面继续探讨该问题。在许多国家，糖尿病、镰状细胞病和麻风病等也是造成疼痛巨大负担的原因。随着寿命的延长和工业化的发展，中低收入国家因恶性肿瘤和损伤造成的疾病负担将显著增加。作为镇痛经验最丰富的医务人员，麻醉从业人员在疼痛管理中发挥着重要的作用，尤其是在医疗资源有限的情况下。

可及性、可负担性与安全性的差异

由外科疾病或疼痛导致的疾病负担的准确程度一直是争论和研究的焦点，但人们普遍认同外科、麻醉和疼痛危机的程度巨大，很大程度上可以避免，并对中低收入国家产生不同程度的影响。在全球大约300000例产妇死亡中，有99%发生在医疗资源匮乏的地区（非洲撒哈拉以南地区占66%），并且大多数是可以通过相对基本的外科、麻醉和围术期治疗得以预防[40]。全球癌症死亡患者中约70%发生在中低收入国家，其中大多数患者需要外科、麻醉或镇痛服务[41]。提高中低收入国家的基本外科和麻醉服务每年可避免7700万DALY和150万例死亡[26]。在可预防的患病率和死亡率中，损伤占绝大多数（77%），其次是产妇和新生儿疾病（14%）。道路交通事故所致死亡和DALY 损失中、约90%发生在中低收入国家。

仅仅是由于手术室的不公平分布、就有超过20 亿人无法获得手术服务[42]。如果还考虑到及时性、设施承受能力、安全性和支付能力，则将近有 50亿人（全世界大多数人口）无法获得外科和麻醉服务。据全球儿童手术倡议组织（Global lnitiative for Children's Surgery.GICS）估计，有17亿儿童无法获得外科服务[42a]。据估计，每年大约需要1.43 亿例额外的外科手术[5]。每年2.34亿例重大手术中，估计只有3%～6%在中低收入国家[5,43]。医疗服务可及性的差距对较低收入地区，如撒哈拉以南非洲或南亚产生了不同程度的影响，这些地区人口中超过95%无法获得外科和麻醉服务。在一些较高收入地区，如北美和欧洲，医疗服务可及性差异颇大，但是通常超过95%的人口可获得外科和麻醉服务[44]。即使在高收入国家，如美国，农村和医疗资源薄弱地区的麻醉、手术和镇痛服务的可及性也受限[45-46]。据估计，在中低收入国家普及基本外科治疗（包括损伤、产科并发症、急腹症、白内障和先天性异常的治疗），每年可预防大约150 万人死亡或占所有可预防死亡人数的6%～7%[26]。

不能充分获得镇痛是最容易被忽视和最不公平的全球公共卫生挑战之一。由于中低收入国家疼痛相关的高负担疾病（如 HIV、恶性肿瘤和损伤）以及普遍缺乏获得麻醉性镇痛药的途径，全球疼痛负担不同程度地影响着世界上的穷人。尽管疼痛是患者寻求医疗服务的最常见原因，而且一般认为镇痛是一项基本人权，但是镇痛可及性的差异显著，是世界范围内最显著的全球卫生差距之一[47-49]。创伤和恶性肿瘤对镇痛的需求显著，且在中低收入国家外科疾病负担中占有很大的比例，然而，中低收入国家绝大多数人口没有或只有有限的机会使用阿片类药物镇痛。六个高收入国家的阿片类药物消费量占全世界的 80%，占世界人口17%的国家（加拿大、美国、西欧、澳大利亚和新西兰）阿片类药物消费量占世界的92%（图2.4）[30,50-52]。疼痛和姑息医疗仍然被全球卫生界相对忽视，且不同程度地影响着中低收入国家的脆弱人群[30,53]。近几十年来，一些中低收入国家阿片类药物的可及性有所改善，但不是所有国家都如此（如非洲和南亚的消费量反而有所下降）[52]。镇痛可及性的不公平并非只发生于中低收入国家，即使包括美国在内的许多高收入国家也屡屡发生[54-56]。本章的下一部分进一步讨论镇痛不公平分布的原因。

对于世界上可获得外科和麻醉服务的人口比例而言，他们必须正视安全性方面的巨大差异。近 50年来，围术期患者的安全性提高了10倍以上，尽管大部分见于高收入国家[57]。在21世纪的美国，麻醉相关死亡率从1950年的1∶1560下降到了1∶13 000以下，且健康患者的死亡率更低[58-59]。但在世界范围内。每年约有3200万人接受麻醉时没有充分的监测，全球超过7.7万间手术室（19%）缺乏脉搏血氧饱和度监测。在某些地区，超过70%的手术室缺乏脉搏血氧饱和度监测[42]。有关中低收入国家手术预后的数据仍然有限，但在21世纪初期已显著增加。来自低收入国家的围术期死亡率（perioperative mortality rates，POMR）报告在方法学和结果方面都存在很大差异，总体范围在0.2%～6%、而急诊手术的死亡率明显更高（总体为10%，伤寒导致的肠穿孔为20%）[60-64]。一项国际性、前瞻性、观察性队列研究显示，在25 个非洲国家的247家医院中接受住院手术的成人30 天住院死亡率（2.1%）为全球平均水平的两倍，尽管这些患者明显更年轻且ASA分级较低[65]。据报道，一些非洲国家的麻醉相关死亡率为几百分之一（马拉维1∶504，津巴布韦1∶482，尼日利亚的剖宫产1∶387;多哥1∶133～1∶250）[66-69]。在一份多哥24h手术结局报告中、1464例患者中30例死亡，其中22例可避免，11例死于可避免的麻醉并发症[15]。多哥的另一份报道的死亡率为1∶250，同时发现接受调查的26个医疗单位中，只有不到一半具有脉搏血氧饱和度监测，所有单位均没有呼气末二氧化碳监测[70]。在一份关于孕产妇死亡率的南非国家报告中，孕产妇总死亡率中有近2.35%与麻醉有关，且绝大多数（93%）被认为可以避免。该报告中最常见的麻醉死因之一，是实施脊椎麻醉的人员没有管理气道或改变做全身麻醉的必要技能[71]。在医疗资源薄弱的情况下，其他常见的可避免麻降死因包括人力缺乏、监测不足和药物过量。最近有一项针对中低收人国家麻醉相关孕产妇死亡率的 meta分析发现，接受产科手术的孕妇因麻醉死亡的风险为1.2/1000（与此相比美国为3.8/100万），如果进行全身麻醉或由非临床医师实施麻醉，则报道的风险更高[72]。该分析中，在中低收人国家，麻醉占产妇死亡原因的2.8%，占剖宫产或剖宫产后产妇死亡原因的13.8%。换句话说，椎管内麻醉和全身麻醉中，麻醉相关孕产妇死亡率比美国报道的分别高300倍、900倍。

值得注意的是，在患者无法进人医院的情况下必须谨慎解读医院的围术期并发症发生率和死亡率与外科疾病的并发症发生率和死亡率之间的关系。换句话说，在一个高收入国家中，患者内脏破裂的死亡率与手术治疗内脏破裂的死亡率大致相当，因为超过95%的患者可以得到及时的治疗。然而，在一个低收入国家中，虽然内脏破裂患者的围术期死亡率可能为10%，但大多数内脏破裂的患者从未没有接受外科治疗，而这部分患者的死亡率大大提高。

支付能力是获得手术和麻醉服务的另一个重要障碍。每年，约有3300万人由于支付手术和麻醉费用而面临巨额自费支出，另外还有4800万人为了获得外科治疗需要支付巨额的非医疗费用（如交通、住宿和饮食），而这些费用对他们的影响是灾难性的[5,73]。如果要接受外科和麻醉服务，全球有近一半的人口（37 亿）将面临灾难性支出的风险。这些高风险人群大多数分布在撒哈拉以南非洲、南亚和东南亚。支付能力的问题不仅限于外科手术本身，还涉及其他的围术期治疗，包括镇痛和输血[74]。例如，在南美洲，每月阿片类药物治疗慢性疼痛所需的费用为年收入的200%[57]。在印度（可支配人均国民总收入为1670美元）。一个单位的血液价格尽管法定上限为25美元，但实际价格高达247美元[75-76]。包括WHO 和世界银行在内的全球卫生与发展领域的领袖们将金融风险保护列为优先事项，作为实现所有国家全民健康全覆盖目标的一个关键组成部分。尽管某些手术的个人支付费用相对较高，但外科是一种成本效益高的公共卫生干预措施。

摘自《米勒麻醉学》第9版