“你怎么付费，我怎么服务”——医保支付与医院绩效50年变迁

2021-10-14 15:29

近年来受到一系列政策助推，“DRG支付”和“医院绩效考核”成为我国医改的两个热门话题，吸睛圈粉无数。

王丹，中国人民大学医院管理研究中心执行主任，Dan@ruc.edu.cn。

近年来受到一系列政策助推，“DRG支付”和“医院绩效考核”成为我国医改的两个热门话题，吸睛圈粉无数。在我们对其报以厚望之余，一定要知道，管理没有一劳永逸的完美工具，就像医学上不存在包治百病的灵药仙丹。对于任何一项改革措施，都不要赋予太多的使命，要谨慎地关注其缺陷和不足。因此今天我们把目光投向两个热门做法的兴起之地——美国，看看前因后果，聊聊成败得失，作为它山之石也好，作为前车之鉴也罢。

美国的医保支付方式在过去50多年里经历了翻天覆地的变化，我喜欢把它分成四个时期：

1.成本时期

1966年7月1日美国政府正式实施Medicare（国内有译作联邦医疗照顾制度，本质上是一项为65岁以上老年人、未满65岁残疾人和终末期肾病患者支付医疗保健费用的联邦计划）后不久，CMS（就当美国国家医保局吧）就按照“基于成本的补偿(cost-based reimbursement)”原则给医院支付费用。你也可以理解为“实报实销”。结果导致了整个国家医疗成本激增，因为医疗机构没有任何动力去减少或避免不必要的支出。

2.统计时期

到了20世纪70年代，耶鲁大学一群统计学家发明的疾病诊断相关分组(DRG)成为支付医院费用的一种新方法。在DRG原则下，对于每一个DRG将支付给医院固定的金额，不管其实际成本多少。这种支付方式在1980年代首先应用于Medicare，随后许多商业保险竞相采用。DRG支付方式至少在一定程度上提高了医院的效率。

与此同时，另一种主要的付费方式——按人头付费(Capitation)出现，但并未像DRG系统那样幸存下来。按人头支付是指为固定的一揽子服务向每个人支付固定的金额。例如，初级保健提供者（比如家庭医生）可能会收到每人每月10美元的人头支付，以提供个人所有的初级保健，包括门诊、检查和住院服务（如果需要入院）（参考文章《分级诊疗：一个被名字耽误的好制度》）。因此，支付方（医保）的风险降低了，但如果受益人（患者）需要的不仅仅是常规水平的医疗护理，那么提供者（家庭医生）可能会在这个人身上赔钱。从理论上讲，按人头付费的安排很像一个“迷你型保险计划”。在这个计划中，提供者把成本分摊到一群人身上，因此提供者必须考虑整个人口，而不仅仅是一个人，并确定总收入能否抵消总成本。

3.绩效时期

许多医疗机构在按人头收费方面存在问题，因为医疗服务的使用在任何人群中都是不可预测的，在人口规模较少的情况下更是如此。因此，预付费的实验总体上并不顺利，而其他激励医疗机构的方法就显得很有必要。

和以前一样，Medicare又是“身先士卒”，其在2005年启动了一项针对医生的绩效薪酬计划(P4P)，该计划设立了若干医疗质量指标，对达到这些指标的医疗机构给予奖励金额。商业保险公司再次迅速效仿。医疗成本加上医疗质量，完整的绩效概念形成了。P4P概念现在已经成为一个行业标准，而且很可能会持续到未来。但是由于实行的时间还太短，因此其效果还有待确定。

4.大众点评时期

Medicare的P4P方法是基于质量指标的激励，但许多商业保险公司还在激励计划中增加了成本和服务量指标。通过结合成本和质量指标，保险公司似乎更全面地解决了价值主张（价值=质量/成本），但在实际应用中，他们往往更强调成本，而不是质量。当价值主张的因素失去平衡，顾客价值得不到优化，导致患者的不满和流失。

另外，医疗服务的实际客户（患者）和付费客户（医保）对医疗质量的理解差异，也使医疗机构有时无所适从。研究表明，患者更重视与医生相处的时间、医生对他们个人的关注以及更短的等待时间。然而，医保关心的是心脏病发作后使用beta受体阻滞剂、或者充血性心力衰竭使用血管紧张素转换酶抑制剂等指标。

以上种种，终于催生出“医院比较”(Hospital Compare)项目——美国版医院“大众点评”。它希望在不同的利益相关者之间促成共识，当然最终还是为了“服务人民”。Medicare利用互联网，借用酒店业的五星级评价，向社会大众公开提供全国4000多家医院的临床表现信息（美国也在搞全国医院大排名）。只要你输入自己的位置（或者GPS自动定位），就可以显示出附近主要医疗机构的位置、电话及其主要评分。