JAMA N：绕过急诊和CT室，直接把患者送到造影室的RCT

2021-10-14 10:38

血管内治疗（Endovascular treatment，EVT）已成为大血管闭塞（LVO）性急性缺血性卒中的标准治疗方法，多项试验验证了其疗效。

血管内治疗（Endovascular treatment，EVT）已成为大血管闭塞（LVO）性急性缺血性卒中的标准治疗方法，多项试验验证了其疗效。从发病到再灌注的时间是临床预后的有力指标，也是最终再灌注状态最相关的可改变因素。由于功能独立的几率随着灌注延迟而降低，因此目前正在研究缩短这一时间间隔的策略。

尽管大部分工作流程消耗的时间与院前消耗的时间相对应，但仍然需要不断地重新评估入院后的流程，以尽量缩短从到达医院到再通的时间。急诊室从入院到动脉穿刺（门到穿刺[door-to-puncture，DTP]）时间是一种广泛使用的绩效指标，用于评估医院内工作流程的疗效，并已证明与临床结局相关。

尽管人们都在致力于缩短DTP时间，但已公布的登记和临床试验表明，将DTP时间缩短到60分钟以内（专家一致确定的目标）是困难的。

为了优化工作流程，人们针对严重卒中患者的急性治疗模式提出了新的范例：直接将患者转移到血管造影室（direct transfer to angiography suite，DTAS）。几个中心仿造 ST-段抬高心肌梗塞，设计了绕过急诊室和传统影像学检查的策略。到达血管造影室后，使用平板CT（flat-panel computed tomography，FPCT）排除颅内出血（ICH）或大面积梗死。此外，在动脉穿刺前采用平板造影系统或直接血管造影，以诊断LVO。

无论方案细节如何，DTAS始终被证明能有效地将DTP时间减少到16分钟，而无安全性问题。在非随机对照试验中，DTAS对长期功能结局的影响存在差异，长期疗效尚不清楚。

2021年9月来自西班牙的Marc Ribo等在 JAMA Neurology 上公布了ANGIOCAT试验结果，目的是探讨 DTAS 对LVO 患者的疗效。

该研究是一项由研究者发起的单中心、评估者盲法的随机临床试验。在466名连续筛查的急性卒中患者中，174例发病6h 内怀疑 LVO且 NIHSS>10分急性卒中的患者被纳入本研究。纳入时间为2018年9月至2020年11月，在预先计划的中期分析后提前终止了试验。最终随访时间为2021年2月。

纳入的患者被随机分配（1:1）到DTAS组（89名患者）或常规工作流程组（85名患者直接转移到CT 室，进行常规影像学检查并判定EVT的适应症）以评估EVT的适应症。根据患者从初级中心转院与直接入院的情况，对患者进行分层。

对于DTAS组的患者，进行FPCT排除ICH或大面积缺血性病变（可能是 EVT 的禁忌症）。然后进行诊断性血管造影以确认是否存在LVO。如果有指征，FPCT后立即静脉给予 tPA。对于从一级卒中中心转院的患者（其初始CT扫描已经完成），只有在治疗医师认为必要时才复查FPCT。

对于常规工作流程组（直接将患者送到 CT 室），遵照常规神经影像方案，包括CT和CTA。此外，如果治疗医师认为必要，可以进行CTP 检查。如有必要，CT后可立即给予 tPA；EVT的适应症是根据所在医院和ESO指南并分析神经影像后决定的。

主要结局是一项shift分析，评估了90天7项（从0[无症状]到6[死亡]）mRS评分在LVO患者中的分布。

共纳入174名患者，平均（SD）年龄为73.4（12.6）岁（范围19-95岁），78名患者（44.8%）为女性。平均发病时间为228.0（117.9）分钟，中位入院NIHSS得分为18（IQR，14-21）。在改良ITT人群中，DTAS组所有74名患者和传统工作流程组64名患者（87.7%）接受了EVT治疗（P=0.002）。

DTAS方案缩短了门到动脉穿刺时间（中位数18分钟[IQR，15-24分钟] vs 42分钟[IQR，35-51分钟]；P<0.001）和门到再灌注时间（57分钟[IQR，43-77分钟] vs 84分钟[IQR，63-117分钟]；P<0.001）。DTAS方案降低了的残疾严重程度（mRS）（调整后共cOR，2.2；95% CI，1.2-4.1；P=0.009）。两组之间的安全性指标相当。

最终作者认为，对于发病6小时内入院的LVO患者，与传统工作流程（直接送到 CT 室）相比，DTAS提高了患者接受EVT的几率，缩短了医院工作流程时间，改善了临床结局。

文献出处：

JAMA Neurol. 2021 Sep 1;78(9):1099-1107. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2385.

Direct to Angiography Suite Without Stopping for Computed Tomography Imaging for Patients With Acute Stroke: A Randomized Clinical Trial

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