这篇文章带您了解DRGs/DIP支付改革的发展及应对方法

2021
10/14

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火树DRG
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不论是推行DRGs还是DIP,都是围绕着提高医疗服务质量和效率,促进公立医院高质量发展为目标。

DRGs/DIP各自特点及适合什么类型的医院和地区,两者发展的趋势又是什么?

究竟会给医院带来什么样的影响和变化,现阶段要怎么应对?

怎么做才能最大化利用有限的资源?如何科学确定医院优势病种?

又如何进行病种结构的改变?这些问题是否似曾相识?

这个是医保办的事情,与自己科室无关;

医生积极研究入组规则,为获得较好的绩效;

有些科室认为只要少做检查减少药耗,成本马上能控制降下来......

这些现象就发生在我们身边。

上述诸多问题,都是当下医院管理者不得不去面对的现实挑战。

DRGs/DIP的前生今世

DRGs(Diagnosis Related Groups),是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DIP(Diagnosis-Intervention Packet),是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围内,形成组合的标化定位,在总额预算机制下计算分值点值,并实现标准化支付。

DRGs最初起源于上世纪60年代的美国。现在各国结合本国不同阶段的现实特点,制定了相对应的符合国情的版本。美国2015版MS-DRG有753组;澳大利亚2017版AR-DRG有803组;德国G-DRG2015版有1152组;我国2020版CHS-DRG有618组,DIP1.0版本有11553个核心组,2499个综合组。

1988年8月,北京市成立医院管理研究所,将DRGs作为研究目标。1994年形成《DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集》,这是首批DRG研究成果。进入21世纪,国内的DRG研究迎来了大飞跃,在2008年产生国内第一个DRG分组方案BJ-DRG,之后经历多年模拟测试,积累了宝贵经验。2019年之前,DRG版本全国有十余个,例如BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG等,很难形成全国性的统一实践。CHS-DRG的发布使得付费标准正式从分散走向统一。但如何解决跨越区域差异、建立完善的管理机制还有一段路要走。2019年10月16日,正式公布《DRG分组与付费技术规范》和《DRG(CHS-DRG)分组方案》,标志着国家试点顶层设计的完成;2020年模拟运行;2021年启动实际收费,迈入收官之年。

早在2002年牡丹江市就开始试行点数法付费改革,广州市从2018年起经过探索实践,形成了适合本地实际又可复制借鉴的DIP支付方式。2020年10月14日,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》,启动DIP试点;接着全国71个试点城市、DIP技术规范和病种目录库(1.0版)、DIP专家、经办管理规程等相继出世,试点工作稳步推进。

现状及难点,相处不易

2020年11月举行的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上,评估结果显示试点城市还是存在有数据质量达不到要求、编码版本不统一、医保结算清单未全面使用、信息系统对接与招标等存在问题、医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作等共性问题。

一、DRGs/DIP之间如何相处?

DRGs和DIP作为深化支付方式改革的重要工具,是推动公立医院改革和实现高质量发展的重要抓手。DRGs对临床路径作了设定,但如果有新技术,可能需要等市场充分验证、积累两三年病例数据,才能进入DRGs分组,这在一定程度上对促进医疗水平的快速发展可能有一定影响。治疗疾病的新技术不断出现,医疗在不断发展进步,DIP就具有包容性。某种意义上讲,DIP是向现实妥协的结果,同时又是更符合实际的选择。但使用DIP,分组原理是一病一操作,分组非常细,而且从临床思路出发,医生很清楚收费高低,就可能有意识去用高收费的病种。但不论是DRGs还是DIP,临床都可能有高靠分值的行为。DIP与DRGs是互补关系,DIP应该借助DRGs的临床路径优势,防止医生把简单问题复杂化。所以充分利用DRGs的路径优势,结合DIP包容性的特点来进行精细化管理,更符合医学的复杂性特点及其内在发展规律。

二、DRGs与医院如何相处?

DRGs付费运行初期,在这种打包付费方式下医院运营目标应该发生很大变化,医院要怎么生存发展呢?

1、支付改革会带来一些非预期的行为,如:医院挑选病人;成本压缩导致医疗服务不足;分解住院、费用转移门诊;过度诊断;低码高编等。此部分病例是医保基金监管的重点,需重点审查。医保制定了规则来认定标准、程序和具体结算办法。

2、如果来的患者①病情复杂并且严重;②住院期间做治疗发生并发症;③人为错误等原因,造成患者治疗费用极高的病例(入组且住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的)。第一种情况为了保证急重症病人得到及时有效地治疗,鼓励医院收治危重患者,医保允许申述,此类患者按项目付费方式进行结算。但要控制比例和金额。如果入院病情为(在住院期间新发生的,入院时无此诊断),并且是可以避免的,不能进行补偿。如果有人为故意骗保更是不能允许。

3、如果来的患者①病情很轻;②未完成整个疗程治疗;③入错组、人为造成等,导致的费用极低的病例。这类病历会是重点检查病历,要么需要修改,要么按项目付费,发现高套是不允许的。为保证医保基金的使用效率,费用极低病例按项目付费方式结算。这样来医院是亏的。

4、如果医院①减少一些必要的费用而出现大量盈利;②因为耗材、药品集采和降价等政策引起的;③更换了治疗方式引起的等产生大量盈利,看似这一年医院是赚了,但每组的标准是按平均值计算的,如果大部分医院都盈利多,第二年标准有下调的可能,医院盈利空间将逐步缩小。

正常运行以后,DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整,根据下面的测算方法,利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算。调整方式是依据当地所有医疗机构该病组的平均价格,如果普遍都上涨了在全市医疗平均住院费用不变的情况下明年该病组的权重会上升,反之则下调。

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5、医保支付改革促进了分级诊疗。以上海情况举例,DIP试点规定,三甲医院的CMI值有一个标准值,医院如果简单病种收得多,低于标准值则会被处罚,医保局会约谈院长,因为这些病种本该更多流向下级医院。高于该值的医院可以拿到奖励。

因此支付制度改革是为把资源合理分配出去,而不是越省越好,是一个真正的建立机制引导资源向优势的服务去集中的过程。科室负责人和临床医生主要需要考虑的事情,就是提升收治高难度患者能力和服务水平。支付改革目标是合理有效的利用好医保资金,是实现医-保-患三方共赢。

解决办法,相互磨合

DRGs和DIP改革考验了公立医院的各方面能力,加大压力的同时也带来挑战。为应对以上的转变,医疗机构可以从薪酬,质量,运营等方面加强管理。

一、薪酬制度改革:

理想的薪酬制度改革应该在补偿和支付制度变革时随之启动。支付方式的变化意味着医院重新设置运营目标,医生激励方式要发生变革,只有两者一同变化,才能促进医疗行为向预期的方向和目标转变。

目前医院绩效方案模式主要有以下三种:①收支结余(或成本核算),此种绩效激励模式主要体现多收多得,医疗费用会提升。②项目点数点值(RBRVS),医护对公平的满意度得到提升,主要体现的还是多做项目多得。③工作量效能积分,业务量积分 + 医疗项目技术难度积分+DRG 病种风险程度积分+成本控制积分,采取积分制,兼顾了多维度。

因此,建议在设计公立医院薪酬制度之前,应该先做好定岗定编工作,根据战略发展和标准工作负荷来合理地配置医生资源。在符合国家医疗薪酬制度改革的前提下,结合地区医生平均薪酬水平,依照医院年度人力成本预算和编制数,确定不同专科不同岗位医生的总薪资,同时依照医院实际情况,确定固定薪以及变动薪的比例,以医疗服务质量、效率(医疗价值导向)、成本(可以考虑以病种患者人均总费用来进行考核)等指标为考核维度,设计医生变动薪绩效考核办法。在取得医生理解的基础上达成充分共识,同时也是医生对医院发展和提升患者满意度达成共识的过程。

二、医疗质量管理:

DRGs/DIP给临床科室带来很大的影响,分组的每一步是对临床循证的有效检验,两者支付的主要依据都有主要诊断和手术操作。

1、数据质量管理:医院良好的数据质量是DRGs/DIP实施的保障。其中病案首页的编码质量直接影响分组、付费标准测算和国考结果,也能反映医疗机构诊疗规范情况,因此,需对编码质量持续改进,例如主要诊断、其他诊断和手术操作的名称及编码需填写规范完整;入院病情填写准确;首页诊断、出院诊断和确定诊断(包括补充诊断)的一致性。使医务处、病案室、医保办、临床科室等相关部门人员共同参与,全方位、全过程进行住院病案首页的质量管理。

2、国考绩效指标和DRGs/DIP指标的管理。是根据国考的绩效指标,例如:三四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率,CMI值、RW值等建立符合科室病种特征的分类考核机制,是医疗质量管理的重要依据和方向。

3、建立和优化的临床路径。可参考2020印发的《有关病种临床路径(2019年版)》,结合科室、医生和患者的情况制定符合自己医院的标准化路径。临床路径作为医疗质量的管理工具,可以给支付改革的成功推广提供重要保障。

三、 精细化运营管理:

支付改革是一项系统工程,它使得医院管理方式从结果管理变为了过程管理。在粗放式管理向精细化管理过渡的过程中,对管理人员的知识和能力提出更高要求。DRGs/DIP的实施促使医疗机构从传统经验型向科学管理,从外延规模扩张到成本内涵式发展。

1、分析科室病种结构,确定优势病种,优化改进方向。引导资源合理倾斜,促进本院重点学科发展,制定差异化建设方案。从依靠工作量的增加,导向研究病种结构转型。

2、医院运营管理的三驾马车(成本核算、预算管理、奖金分配),原来管理相对来讲比较分散,现在让它们融合创新联动起来尤为重要。

3、加大成本控制力度,采取有效措施,降低成本。测算病种成本,不论是科室运营分析、预算还是薪酬制度都可以此为基础。主要病种的质量可代表医院质量水平。

4、需要医保、医疗、病案、绩效、信息、财务等多部门协作,各司其责,建立有效的沟通机制。特别医保办要严格监管不合理诊断带来实现盈利的行为。

后续按照试点工作要求,在前期模拟运行基础上,将开展全病组实际付费。加强日常监管,不断循环改进。不论是推行DRGs还是DIP,都是围绕着提高医疗服务质量和效率,促进公立医院高质量发展为目标。

参考文献:

1.国家医疗保障局,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范,2019。

2.国家医疗保障局,国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范,2020。

3.刘文生,DIP:支付改革的现实与理想,中国医院院长,2021,17(06)。

4.孟洁洁、张宇昂、张欲晓、刘曼琪、田梦媛,DRG支付国际比较对我国实践的启示,现代医院,2021.8。

5.赵洪莹,D R G医保支付改革下的医院精益管理.经济研究导刊,2021,(20)。

6.国家医保局发布CHS-DRG细分组方案,医院如何以精益运营应对支付体系改革,

https://www.sohu.com/a/402945430_761548,2020.6。

7.陆杭同,多措并举、全面推进DIP改革落地见效。China Health Insurance,2021。

8.八点健闻,上海这家医院的实践告诉你:DIP如何让医保、医院、病人都满意?

https://baijiahao.baidu.com/s?id=1691191759625947903&wfr=spider&for=pc,2021.2.9。

9.冯芳龄、胡希家、叶向明、徐芸,DRG与DIP助力公立医院高质量发展的政策内涵及改革实践,卫生经济研究,2021.8。

10.孙杨、顾雪非、冯友梅,医保支付方式与公立医院薪酬制度改革协同机制研究,中国卫生政策研究,2018年12月第11卷第12期。

11.医保视角下的DRG支付改革2021年这些认识得刷新https://www.sohu.com/a/478562594_120201715,2021.7。

作者简介

胡承穆

医院病案统计室主任

约翰霍普金斯大学公共卫生学院博士生

高级工程师

国家DIP专家组成员

(邮箱:htzyy2021@163.com)

来源:HC3i中数新医,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

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关键词:
DRGs,DIP,改革,支付,付费,医院,临床路径,病案首页

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