尿蛋白高的肾病患者,在用药上需把握5个关键点

2021

10/14

肾为先

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肾病患者首次检查尿蛋白高，并不代表肾病就很严重，也不能说明预后就一定不好。

尿蛋白高，既是肾病患者常见表现，也是慢性肾脏病进行性进展的危险因素。如若肾病患者较高的尿蛋白长期不能控制下来，则更容易发展成尿毒症。因此，当检查发现患者仍有明显尿蛋白时，即24小时尿蛋白定量超过300mg的少量蛋白尿，或超过1000mg的中等量蛋白尿，甚至超过3500mg的大量蛋白尿，都属于尿蛋白高，化验尿常规可显示为PRO +、2+或3+，也有化验室显示为尿PRO 4+。

肾病患者首次检查尿蛋白高，并不代表肾病就很严重，也不能说明预后就一定不好。但是，如若患者的尿蛋白一直未能控制下来，其最终结局及预后大多是不好的。因此，面对尿蛋白高的肾病患者，积极治疗是必须的，而在用药上需把握如下五个关键点。

1.准确判断病情

先要看尿蛋白高到何种程度，是少量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＜1000mg）、中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥1000mg），还是大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3500mg），亦或是超大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥8000mg）。还要弄清楚原发病是何种疾病，是IgA肾病、膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病，还是狼疮性肾炎或者乙肝病毒相关肾炎及高血压性肾损害等等，都必须作出准确判断。不能一看到尿蛋白高，就马上加药，而应该等病情诊断与严重性弄清楚之后，再决定如何药物及用何种药物。

2.个体化用好药

通常情况下，当IgA肾病患者24小时尿蛋白定量≥1000mg或者肾病综合征患者24小时尿蛋白定量≥3500mg或狼疮性肾炎尿蛋白高且处于“狼疮”活动状态等情况时，都应考虑使用以糖皮质激素为主的治疗方案联合用药。但也并非绝对，还是要结合具体病情采取个体化用药。当患者的肾小球硬化比例非常高伴有双肾萎缩，就算IgA肾病患者的24小时尿蛋白定量≥1000mg，也不一定都得使用糖皮质激素，而应该以保护肾功能及延缓肾病进展为主要治疗措施。当患者已有严重股骨头坏死，就算肾病综合征患者的24小时尿蛋白定量≥3500mg，也不建议继续使用较大剂量的糖皮质激素，而应该重新调整药物，应以他克莫司或其它免疫抑制剂治疗为主。也就是说，同样是一种疾病，治疗应该采取个体化用药方案。

3.提升抗病能力

尿蛋白高的肾病患者，不能只知道用药降蛋白，由于肾病本身原因，再加上某些药物具体免疫抑制作用，患者容易有免疫功能低下现象。如若仅强调降蛋白、降蛋白、降蛋白，而忽略了提升患者的抗病能力，则最终可能适得其反。一旦出现免疫功能严重低下，结果不是能不能降低尿蛋白的问题，而是合并感染后将很难治愈而危及生命。因此，尿蛋白高的肾病患者在用药治肾病降蛋白的同时，提升免疫功能的治疗应贯穿整个过程。一方面，不能超量或长时间使用激素与免疫抑制剂；另一方面，还应该加用增强免疫功能的药物，如人工虫草制剂及玉屏风等。

4.巩固治疗效果

不能以为尿蛋白降下来了，肾病患者就万事大吉了。治愈肾病是一系统工程，尿蛋白降下来或转阴后，只完成了“长征”的第一步，后面还有很长的路要继续走。即还需要巩固治疗效果，有的药物需要长期服用，如IgA肾病患者使用的沙坦或普利类药物；有的药物需要逐渐减量，如肾病综合征患者使用的糖皮质激素；有的药物可能永远停不下来，如高血压肾损害患者使用的降压药与糖尿病肾病患者使用的降糖药等等。

5.避免诱发因素

尿蛋白高的肾病患者，在用药高峰期、药物减量过程中及维持用药或停药后，都会遇到各种诱发因素，而这些诱发因素又会导致肾病加重或复发。在这些诱发因素中，与感染有关的因素包括，普通感冒、流感、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎、口腔感染、肠道感染、尿路感染、肛周脓肿及皮肤感染等，其它诱发因素包括，剧烈运动、过度劳累、口味太重、纵欲过度及熬夜不睡等等，都应该避免与防治。

在用药上，只有把握好如上五个关键点，治肾病降蛋白才能获得更好更稳定更持久的治疗效果。