【中西合璧】经皮穴位电刺激治疗老年胃肠肿瘤患者术后认知功能障碍:一项随机对照试验

2021
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古麻今醉
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术后认知功能障碍(POCD)是癌症患者常见的中枢神经系统并发症之一。

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科   

背景:

术后认知功能障碍(POCD)是癌症患者常见的中枢神经系统并发症之一,发生率为8.9-46.1%。主要表现为注意力、记忆力、知觉、抽象思维、执行力、语言反应、肢体动作等功能的衰退或损伤。其不易被识别,但可持续几个月,或几年,甚至成为永久的疾病,严重影响患者的术后恢复,延长住院时间,增加医疗成本,影响患者的社会功能,降低生活质量,并增加死亡率。

手术应激和炎症是POCD发生的重要因素。手术创伤可诱发全身炎症反应,释放炎症介质,如CRP、IL-6等,可经血脑屏障(BBB)进入中枢神经系统(CNS),激活小胶质细胞分泌细胞因子,导致CNS炎症。有效降低炎症反应是预防老年患者发生POCD重要的干预措施。围术期使用帕瑞昔布钠、右美托咪定、乌司他丁可减少炎症反应,提高术后认知功能。然而,上述药物也有一些副作用,如中性粒细胞减少、腹泻、皮肤发红等。神经阻滞可致被支配区域的感觉和运动功能暂时丧失,阻断有害刺激的上传,抑制围术期不良应激反应,降低POCD的发生率。但这是一种有创操作,有较高的麻醉技术要求,还可能增加患者的费用。

经皮穴位电刺激(TEAS)是一种结合了针刺和经皮神经电刺激(TENS)优点的无创穴位刺激疗法。它可通过贴在皮肤表面的电极将低频脉冲电流输入人体穴位。TEAS治疗可减少术中麻醉药物的使用量,降低术后恶心呕吐(PONV)的发生率,促进患者术后恢复。近年来,发现TEAS治疗可改善老年无症状腔隙性梗死患者的认知功能。然而,以往的研究关注术中TEAS治疗对患者认知功能的影响,而围术期TEAS治疗对POCD的影响尚不清楚。本研究目的是评价围手术期使用TEAS治疗全身麻醉下行胃肠肿瘤根治性切除的老年患者的POCD的效果。

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方法:

本研究是在江苏省苏北人民医院进行的一项前瞻性、随机、单盲、干预对照临床试验。方案经江苏省苏北人民医院伦理委员会批准(2020ky-046)。从2020年8月至2020年10月选择自愿参加该研究的患者。所有患者在本研究前均签署知情同意书。

纳入标准:①患者年龄不少于60岁;②患者被诊断为胃肠道肿瘤并在全麻下进行根治性切除术;③病人理解研究内容并签署知情同意书;④美国麻醉医师学会(ASA)评分I - III;⑤术前无衰弱症状;⑥术前D二聚体正常。

排除标准:①术前有认知功能障碍或既往有认知功能障碍、痴呆、谵妄史的患者;②有严重抑郁、精神分裂症等精神神经系统疾病病史或曾服用抗精神病、抗抑郁药物者;③因眼、耳疾病造成严重听力、视力损害;④不能沟通或沟通有困难的患者;⑤按照《中国慢性病及其危险因素监测报告(2010)》的定义(男性平均每日纯酒精摄入量≥61 g,女性平均每日纯酒精摄入量≥41 g,酒精量(g) =酒精消费量(ML) ×酒精含量%×0.8);⑥术前住院3个月或3个月内接受手术治疗;⑦不能自理或身体残疾、不能进行神经功能检查的患者;⑧严重心、肝、肾功能衰竭患者;⑨术中低氧血症(血氧饱和度< 94%)≥10 min;⑩术后入ICU的患者;⑪因不合作或突发情况戒烟或死亡的;⑫已经参与其他可能影响本研究的临床研究的患者;⑬接受紧急手术的患者;⑭有近期或常规针灸治疗史的患者。

样本量计算:经计算,每组需要28例患者,将样本量扩大20%,最终样本量为每组34例,共需要68例受试者。

随机化和盲法:将SPSS 24.0软件生成的随机数字放入密封的不透明信封中供患者选择。根据1:1的随机数字,将患者分为TEAS组和假TEAS组。病人不知道分组。随机化过程由一名没有参与本研究的研究管理员完成。由于TEAS的独特性,只能对患者、数据采集者、检测血液指标的技术人员进行盲检,而对干预者则无法进行盲检。

干预:

根据中医“醒脑开窍针”理论,选择三个穴位:两侧内关(PC6),印堂(GV29)和两侧足三里(ST36)。TEAS组接受围手术期TEAS治疗,治疗时间为麻醉诱导前30 min至手术结束,术前1天,术后第1天至第3天。除手术当天外,每天对患者进行一次30min的治疗。使用经皮电刺激器,频率2~100Hz,疏密波,强度小于10 mA。假TEAS组,电极放置在相同的穴位,但不进行电刺激。 

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指标:

主要结果:本研究的主要结果为术前1天上午及术后3天认知功能的变化。采用简易精神状态检查(MMSE)评估认知能力;术后评分下降2分诊断为发生POCD。

次要结果:术前、术后1、3 d分别记录白细胞介素-6 (IL-6)、S100钙结合蛋白β (S100β)、c反应蛋白(CRP)。采用ELISA试剂盒定量测定血清中IL-6和S100β的浓度,每个血样重复3次。从病例资料中提取c反应蛋白(CRP)。

统计方法:

所有研究数据采用IBM SPSS 24.0软件进行分析。正态分布的研究资料用均数±标准差表示,两组比较采用独立样本t检验。非正态分布描述为中位数,两组比较采用非参数检验。分类变量用频数(f)和百分比(%)描述,两组比较采用卡方检验和Fisher精确检验。

结果:共有68例患者被纳入研究;4例(5.9%)因拒绝接受该手术而退出,对64例患者的记录进行分析。 

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1.患者一般情况:两组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)。

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2.围手术期的认知:术后第三天,假TEAS组的MMSE总分、定位、记忆、短期记忆评分均显著低于术前和TEAS组(P < 0.05)。TEAS组POCD的发生率为21.88%,低于假TEAS组(40.63%)。

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3.S100β、IL-6和CRP水平:TEAS组术后第3天S100β、IL-6、CRP明显低于假TEAS组。除TEAS组术后第3天S100β升高外,两组S100β、IL-6、CRP均显著高于术前(P < 0.05)。 

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4.安全性分析:在每次治疗后的24h内,通过研究人员的直接观察和患者的自我报告,监测和记录所有治疗相关的不良事件(AEs)。试验中使用TEAS潜在的AEs包括持续电刺激后感觉和皮肤麻木、过敏反应、晕倒、呕吐;针刺治疗时皮肤发红、肿胀、疼痛或其他损伤。在临床试验期间,两组均未报告有AEs。

结论:

综上所述,围手术期采用TEAS治疗可降低老年胃肠道肿瘤患者术后炎症反应,提高术后认知功能评分,降低POCD发生率。

中西合璧述评 本研究初步探讨围手术期TEAS治疗对S100β、IL-6、CRP值及POCD发生率的影响。许多研究已经表明TEAS的有益作用。本研究选择双侧内关(PC6)、印堂(GV29)、双侧足三里(ST36)作为主要穴位。针刺PC6可促进脑细胞氧供需平衡,改善脑组织血液循环;电针治疗GV29可改善术后认知功能;针刺ST36可以激活大脑大部分区域,特别是颞叶,调节身体运动、感觉、语言、学习记忆、心理情绪和内脏器官活动。本试验结果表明,围手术期TEAS治疗可提高MMSE总分,降低术后第3天POCD的发生率。还首次表明,TEAS治疗可以提高认知的定向、记忆和短期记忆三个维度的得分,但这一发现还需要更多的研究来印证。围手术期TEAS治疗同样降低了术后S100β、IL-6和CRP的水平。 鉴于以往关于TEAS治疗认知功能的研究主要集中在术中,围术期TEAS治疗对POCD的影响尚不明确,本试验对围术期TEAS治疗对POCD的影响进行了研究。但研究存在局限性,只对老年胃肠道肿瘤患者实施围手术期TEAS治疗,该治疗对其他疾病是否有效还需要更多的研究来确定。此外,认知功能仅在术后第3d进行测量,长期随访如术后7天、1个月、1年可能有所不同。

译稿:刘延军 张玉娇

中西合璧述评:宋建钢

原始文献:Xi L, Fang F, Yuan H, Wang D. Transcutaneous electrical acupoint stimulation for postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients with gastrointestinal tumor: a randomized controlled trial. Trials. 2021;22(1):563. Published 2021 Aug 23. doi:10.1186/s13063-021-05534-9


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关键词:
POCD,手术期,围术期,治疗

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