【衡道丨专题】2021CSCO学术年会病理热点——王坚教授:GIST病理规范化检测

2021
10/14

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衡道病理
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病理学作为各类疾病诊断、治疗分期的重要依据,在会议上设有众多专题报告,介绍临床病理的最新进展。

2021年9月25日-29日,“第二十四届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会”隆重召开病理学作为各类疾病诊断、治疗分期的重要依据,在会议上设有众多专题报告,介绍临床病理的最新进展。由衡道新媒体发起的“2021CSCO病理热点传递”活动,受到大家的热烈响应和积极参与。衡道病理特邀晋中市第一人民医院病理科王珊老师就本次大会上复旦大学附属肿瘤医院王坚教授的“胃肠间质瘤病理基因检测时代的机遇和挑战”主题报告内容进行了整理和解析


王坚教授从胃肠间质瘤诊疗现状及机遇、规范化胃肠间质瘤病理诊断原则及分子检测在GIST精准诊疗中的价值三个方面进行了讲解。



 一、胃肠间质瘤的诊疗现状及机遇


胃肠间质瘤以往采用传统分线治疗,分线治疗临床获益有限,基因指导精准治疗为临床带来新的选择。



中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识从2008年开始到现在经历了13年,不断更新,共做了四版共识,在2020年撰写了CSCO胃肠道诊疗指南,同时也发表了小GIST专家共识,2021年新的共识也即将发布。不论是CSCO、NCCN和ESMO指南一致推荐GIST患者进行基因突变检测


如果考虑TKI治疗,强烈推荐检测KIT与PDGFRA突变,突变类型与患者对TKI的反应相关,同时分子检测对于疑难病例的诊断也很有帮助。


中国GIST患者由于条件限制,分子检测率低。很多公立单位虽然可以做出GIST的病理诊断,但是还没有条件进行分子检测,不少病例送到第三方检测机构。基于精准治疗模式,病理诊断需要提高分子检测规范化。


 、规范化胃肠间质瘤病理诊断原则


2021年CSCO指南推荐GIST病理学规范化诊断的内容和级别,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。对拟行靶向治疗及继发耐药的病例,Ⅰ级推荐进行分子检测。Ⅱ级推荐是CD34标记、低危GIST分子检测和野生型NGS检测以及WHO预后分组/AFIP风险评估,供临床医生综合参考治疗。有文献报道PDGFRA免疫组化阳性预示PDGFRA基因突变,因此Ⅲ级推荐中有PDGFRA 免疫组化这一项,但最终诊断仍需分子检测。王坚教授希望各单位能够留取新鲜组织,为今后分子检测和药物敏感性等检测提供帮助。

规范化标本处理是病理诊断成功的基础,各类标本应在离体后30分钟内固定是关键因素,这就需要手术医生帮我们把这项工作做好,这对后续分子检测和免疫组化都很重要,使结果更加可信。


CSCO指南推荐GIST病理诊断需要联合多种免疫组化标记物。经典型GIST必做的有CD117、DOG-1,对于发生于胃的GIST,尤其是青年女性和儿童患者,要加做SDHB,常规加做Ki-67。在Ⅲ级推荐当中,可以加做CD34,如果是胃的真正的SDH缺陷型的GIST,还可以加做SDHA。另外一些抗体对少见的GIST有提示意义,比如NF1相关的GIST,如果有条件,可以做Neurofibromin,BRAF突变型GIST可以用BRAF抗体。经典型GIST有条件可以做PDGFRA,尤其是上皮样的肿瘤,提示可能有PDGFRA突变。在具体情况下,再加用其他辅助鉴别诊断的抗体。


总之,联合使用CD117和DOG1是GIST诊断的金标准,在临床工作中,穿刺活检标本越来越多,在组织样本不足的情况下,考虑GIST时,首先要做CD117和DOG1,同时留足样本进行分子检测以提供临床精准治疗的信息。


 、分子检测在GIST诊疗中的价值


分子检测首先可以辅助诊断GIST,为疑难病例和野生型GIST的诊断提供依据;其次可以指导用药,进行靶向药物筛选、剂量调整,明确耐药分子机制;另外也有助于预后判断,进行复发转移风险评估,制定治疗及随访计划。


CSCO指南Ⅰ级推荐靶向治疗或继发耐药GIST患者进行分子检测,Ⅱ级推荐中一代测序检测为野生型GIST,有条件可以行NGS检测,分析具体是哪种类型。CSCO指南Ⅰ级推荐GIST患者检测KIT/PDGFRA基因。常用的有KIT 9、11、13、17,PDGFRA 12、14、18,可以覆盖大部分患者,对于耐药性GIST增加KIT 14、18。


GIST患者不同基因突变,临床治疗方案不同。如果是KIT 9号外显子突变,格列卫需加量,如果是PDGFRA 18号外显子突变,采用阿伐替尼治疗,如果是KIT/PDGFRA无突变,需注意是野生型,这就是为什么要在治疗前要进行分子检测。


我国一项对于GIST耐药患者机制的研究中,通过NGS检测探索了伊马替尼耐药的中国GIST患者的突变特征,结果显示:KIT 13、17是占比较高的耐药突变。PDGFRA 18突变也是耐药机制之一。因此耐药后进行分子检测,可以明确伊马替尼分子耐药机制,为后续治疗提供参考。


还有一方面,肿瘤的发生往往是多系统、多基因的作用,我们也发现KIT之外还有其他基因与患者耐药机制相关,因此多基因检测也在深入研究当中,希望能更好地了解胃肠道间质瘤的发生与发展。

GIST中KIT、PDGFRA基因突变类型与预后的相关性如下图所示,总的来说KIT9突变较其他基因突变或KIT/PDGFRA/BRAF阴性病例的更具有侵袭性。


对于不可手术切除的GIST患者,NGS(ctDNA)是有效的分子检测替代手段。NGS结合ctDNA液态活检在晚期GIST患者中,尤其是肿瘤>10cm或者Ki-67表达>5%的患者,具有非常高的灵敏度和组织匹配度。


王坚教授提出,诊断和分子检测的规范需要临床和病理的深入合作,各个专业的医生在一起,通过MDT模式为GIST患者提供更精确的诊疗方案,提高患者的生存率。



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关键词:
GIST,检测,治疗,患者,分子

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