血栓形成，三个要素细分说

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血栓形成三要素

知道血栓怎么得的，才能知道怎么样预防！

现实中血栓形成往往不是单一因素，因此Virchow三角似乎不太合适，或者说不够完美，我更倾向于把损伤、血流减慢和血液高凝状态理解为血栓形成的三个要素。单一因素就可以导致血栓形成，如前面提到正在上学的健康中学生发生下肢血栓，多数情况血栓形成是两个因素组合，甚至三个因素同时存在导致的（图1）。

图1 血栓形成三要素

(一) 损伤导致血栓形成 

无论血管结构或者单纯血管内皮损伤，还是组织、器官的损伤、创伤，都可以通过两种止血机制的相互配合形成血栓。

损伤导致内皮下组织直接暴露于血液，与血液直接接触，血小板粘附、活化和聚集，我们称为一期止血（primary hemostasis）；组织因子释放进入血液，启动外源性凝血系统形成凝血酶，凝血酶将将纤维蛋白原转化为纤维蛋白血栓，这个过程我们成为二期止血（secondary hemostasis），见图2。

图2 人体止血和血栓形成的机制

损伤因素包括以下情况：

外伤或者创伤

感染和脓毒血症

休克

生物、物理、化学因素导致的损伤，例如蛇咬伤、放射治疗、化学毒气或者药物

免疫性原因导致的损伤，例如系统性红斑狼疮

手术，尤其大手术

动脉粥样硬化斑块破裂

血管炎症等

(二) 血流减慢导致血栓形成 

正常流动着的血液不容易发生凝固，也就是血管内不容易形成血栓。一旦某些因素导致血流速减慢，则血液中一些凝血因子（因子XII）与存在损伤的血管内皮作用，导致凝血系统接触激活，并形成纤维蛋白血栓。

「 导致血流减慢的因素包括 」

1. 血液动力学因素，如血压下降或者血管局部压力减低，心力衰竭等

2. 心脏收缩异常，如房颤导致心房失去收缩，心房内血流减慢，导致血栓形成；心衰患者心脏收缩和舒张功能减退

3. 静脉血液回流受阻

（1）右心或者全心衰竭

（2）心包炎、心包积液

（3）静脉狭窄、外来压迫或者腔内堵塞

(三) 高凝状态导致血栓形成 

高凝状态

hypercoaguable state

可以认为是血液容易凝固和形成血栓的状态，也叫做易栓症（thrombophillia），高凝状态分为先天性或者遗传性和获得性或者后天性。高凝状态的原因可以是凝血物质增加，如因子VIII升高，高纤维蛋白原血症；抗凝物质减少，如抗凝血酶缺乏；或者纤溶活性降低，如组织型纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1）增加。

1. 遗传性高凝状态

抗凝血酶缺乏，包括抗原的减少和/或活性减低；蛋白C、蛋白S缺乏或者抵抗（因子V leiden突变）；凝血酶原基因突变等。

2. 获得性高凝状态

包括红细胞增加或者血液浓缩，口服避孕药或者激素替代治疗，恶性肿瘤患者，肥胖，抗磷脂综合征，慢性炎症性肠病等免疫性疾病等。

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血栓形成危险因素划分

除了按照三要素划分，导致静脉血栓栓塞症的危险因素可以有如下分类：

内科和外科或者手术和非手术

短暂、长期和找不到危险因素

低危、中危和高危

遗传性和获得性

1. 遗传性因素：

抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子V Leiden突变、不存在因子V Leiden突变的活化的蛋白C抵抗、凝血酶原基因突变、异常纤维蛋白原血症、纤溶酶原缺乏

2. 获得性因素：

活动减少、高龄、恶性肿瘤、急性内科疾病、大手术、创伤、脊髓髓损伤、怀孕或者围产期、真性红细胞增多症、抗磷脂抗体综合征、口服避孕药、激素替代疗法、肝素类、化疗、肥胖、中心静脉置管、制动器或者打石膏

3. 可能危险因素：

脂蛋白(a)升高、组织因子途径抑制物水平降低、同型半胱氨酸、因子VIII, IX和 XI、纤维蛋白原、凝血酶活化的纤溶抑制物水平升高

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血栓形成三要素

1.  损伤导致VTE

我第一个接触到的下肢血栓患者是一位农民，还是我在读硕士研究生的时候，在田里摔倒一侧小腿受伤，几天后受伤侧肿胀、疼痛加重，后来老师给诊断下肢静脉血栓，给予华法林抗凝治疗，那是我第一次接触华法林。

下肢血栓大多数与损伤有关，例如前面提到被狗咬后发生下肢血栓和肺栓塞，还有的原因真是没有想到，如针灸后发生下肢血栓，还有一个患者按摩师手有点重，几天后因下肢肿胀找我就诊，一查还真就是下肢血栓。

至于手术后引起静脉血栓栓塞症的情况那简直就是不胜枚举。记得多年前一个夜班，马上早8点交班了，妇产科一个患者术后3天下地上厕所，突然倒地呼吸心跳骤停，虽经积极抢救，还是回天无力。

2. 血流减慢导致VTE

最早让国人了解下肢血栓和肺栓塞是50年代末一次外交事件，老师讲的，当时我还没出生呢。一个匈牙利的外交人员，下飞机就猝死了，当时政府高度重视，组织全国权威专家和法医讨论原因，尸检结果肺动脉内血栓堵塞造成死亡，事件得以妥善处理。

我原来一位同事去欧洲开学术会议回来，下飞机觉着气短和无力，回来诊断肺栓塞，还做了溶栓治疗。

连续24小时打游戏的男孩儿，就是因为坐了一天一夜，血液从下肢不容易回到心脏，导致下肢血栓和肺栓塞，差点儿就没命了。

还有位50刚刚出头的男性，开了一上午会，坐了一上午没有动，后来见下肢肿胀找我看病，我一查，就是血栓啊。

现在还在吃抗凝药的一位朋友，退休后出去玩，走了半个多月，连续坐飞机、坐游轮，又是开车，结果回来一查下肢有了血栓。还有个患者朋友连续开了6小时车，从北京到甘肃游玩，结果下肢出现了血栓。

多年前我们病房一个心肌梗死患者，治疗都很好，他本人特别不爱动，1周后下地感觉不错，下楼吃了一碗牛肉面，都回到病房了，邻床病友大声喊大夫，患者当时正在叹气，第一次心电图还算正常，就是有点慢，心肺复苏没能成功，患者死亡，还是肺栓塞。

3. 高凝状态导致VTE

前面提到中学生，好好的就得了下肢血栓，还两腿反复发生，后来证实是抗凝血酶缺乏导致的易栓症。

有个40多岁男性，常常因为腹泻去消化科就诊，诊断慢性炎症性肠病。1周前腹泻加重，不久发现一侧下肢肿胀，一查下肢深静脉发生了血栓，慢性炎症性肠病导致获得性的易栓状态。

4. 混合因素或多因素

临床发生静脉血栓栓塞很多情况是2个甚至3个因素共同导致的，比如手术后压迫止血和卧床、制动，加上液体入量减少导致血液浓缩呈高凝状态。

有易栓倾向的患者卧床制动、手术或创伤后更容易发生静脉血栓栓塞。存在的危险因素越多，强度越大，暴露时间越长，越容易发生静脉血栓栓塞症。

关节置换患者，如果是高龄，患糖尿病等疾病，手术时间越长，发生血栓栓塞的风险也越大。当然是否采取预防措施往往成为是否发生静脉血栓栓塞的关键因素。

恶性肿瘤患者，无论疾病本身，如肿瘤活动、浸润和转移；还是相关治疗，如手术与操作（如中心静脉置管），放化疗及生物治疗，都是导致静脉血栓栓塞的危险因素。