髂筋膜间隙阻滞到底能不能阻滞闭孔神经?

2021
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古麻今醉
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 髂筋膜间隙(fascia iliaca compartment,FIC)阻滞是临床上常用的区域麻醉和镇痛技术。

髂筋膜间隙(fascia iliaca compartment,FIC)阻滞是临床上常用的区域麻醉和镇痛技术。传统的观点认为,依靠局麻药在髂筋膜间隙内的扩散,该技术能够同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。然而,关于髂筋膜阻滞技术对于闭孔神经阻滞的可靠性始终存在争议。本期我们带来一篇发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》上的文章,该文章通过闭孔神经的走行及其与髂筋膜间隙的解剖关系,来分析通过髂筋膜阻滞技术到底能否阻滞闭孔神经。

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一、闭孔神经的走行与髂筋膜间隙阻滞

闭孔神经起源于腰丛的L2-L4脊神经前支,在腰大肌前层和腰大肌后层之间的腰大肌间隙走行,离开腰大肌间隙后进入腰大肌后间隙(腰大肌后内侧缘间隙)。在腰大肌后间隙,闭孔神经位于腰大肌和髂动脉后方的腹横筋膜之间。随后,闭孔神经通过腹横筋膜进入腹膜后间隙(见图1),并腹膜后间隙下行,穿闭膜管出盆腔后分为前后两支。

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图1 腹膜后间隙示意图   腹膜后间隙是位于壁层腹膜(紫色线)和腹横筋膜(青色线)之间的脂肪间隙。eia:髂外动脉;iia:髂内动脉;civ:髂总静脉;LST:腰骶干;GFN:生殖股神经;LFCN:股外侧皮神经;psoas major:腰大肌;iliacus:髂肌。        

而髂筋膜间隙则是髂腰肌前表面和髂筋膜之间的间隙,是一个明确的、固有的潜在腔室,虽然可以通过注射药物来打开间隙,但由于髂筋膜与周围结构的牢固结合,也限制了药物的扩散(图2-3)。

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图2 髂筋膜间隙示意图

髂筋膜(青色)紧密附着在髂嵴(绿色箭头)、腹股沟韧带(红色箭头)、弓状线(紫色箭头)、髂总和髂外动脉、椎体(白色箭头)以及髋关节囊(蓝色黑色箭头)。IPB:髂耻囊;FN:股神经。

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图3 髂筋膜间隙内神经血管走形示意图 

从上述闭孔神经的走行来看,闭孔神经并不在髂筋膜间隙内。因此,髂筋膜间隙阻滞能否阻滞闭孔神经的关键在于,药物能否突破髂筋膜间隙扩散到闭孔神经。 

① 药物能否向头端扩散到腰大肌间隙

股神经、股外侧皮神经、生殖股神经和闭孔神经起源于L2-L4脊神经前支,夹在腰大肌两层之间的腰大肌间室走行。研究发现,腰大肌间隙同样是一个完全独立的间隙,在腰大肌间隙内注射药物,药物则完全包裹在腰大肌间隙内。同样,即使使用腹股沟上髂筋膜间隙阻滞技术,在腰大肌外侧缘周围注射60mL药物,也不能沿股神经向头端扩散至腰大肌间隙内,从而阻滞闭孔神经(图4)。 

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图4 髂筋膜间隙注射的向内扩散   A:髂筋膜间隙内注射的染料向内扩散突然终止在骨盆前缘(红色箭头);B:同一具标本打开腰大肌可见腰丛。股神经进入腰大肌间隙处未被浸润(白色箭头),闭孔神经进入腰大肌间隙处(绿色箭头),也未被浸润。FI:髂筋膜;PMa:腰大肌;IOM:闭孔内肌;ON:闭孔神经;LP:腰丛;PMi:腰小肌。        

② 药物能否扩散到腰大肌后间隙

闭孔神经离开腰大肌间隙后,进入腰大肌后间隙。那么药物能否通过髂筋膜间隙,扩散到腰大肌后间隙呢?

腰大肌后间隙位于腰大肌后内侧、L5椎体和横突前方。受到骶翼后部、内侧岬和腰大肌前外侧的限制,使用在腰肌后间隙内注射药物,也只能局限在这个腔室内,而没有扩散到髂总动脉和髂外动脉前的髂筋膜间隙内。 

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图5 腰大肌后间隙注射示意图

注射物为白色区域。ALV:腰升静脉。 

而在腰肌大肌外侧缘周围的髂筋膜间隙注射药物,由于腰大肌和髂肌之间紧密相连,药物同样无法扩散到腹膜后间隙到达闭孔神经。 

②  药物能否扩散到耻骨肌深面

髂筋膜间隙的骨盆外部分与髂腰肌、腹股沟韧带以及髂耻弓的髋关节囊紧密相连。因此,髂筋膜间隙的骨盆外部分是一个完全密闭的“袋子”。(图6)

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图6 腹股沟韧带下方髂筋膜间隙阻滞的扩散        

由于,闭孔神经位于耻骨肌的深面,而髂筋膜在腹股沟韧带下与耻骨肌肌腱(即髂耻肌筋膜)紧密融合,该屏障完全阻断了药物在腹股沟下的扩散到耻骨肌深面,从而阻滞闭孔神经。(图7)

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图7 腹股沟下区域闭孔神经的解剖

PM:耻骨肌;EOM:闭孔外肌;ALM:长收肌;ABM:短收肌;HC:关节囊;绿色箭头:闭孔神经;红色箭头:关节支;

二、闭孔神经阻滞成功的判断

① 感觉阻滞

在患者和志愿者的髂筋膜间隙阻滞研究中,我们通常采用针刺大腿内侧皮肤来判断是否阻滞了闭孔神经。但是,研究发现,只有20%的人在闭孔神经阻滞后,大腿内侧有一小部分皮肤被阻滞。另外,大概有23%的腘窝上方侧面的一小部分皮肤被阻滞。而大约有57%的患者在接受闭孔神经阻滞后,没有皮肤感觉的消失。因此,大腿内侧皮肤麻醉作为闭孔阻滞成功与否的评估指标应该受到质疑。

② 运动阻滞

Bouaziz等人研究发现髋关节内收肌强度在闭孔神经阻滞后30min下降77%±17%,而剩余的髋内收肌强度是由于股神经和坐骨神经支配。这意味着股神经阻滞同样可以显著降低髋关节内收肌的强度。因此,髂筋膜阻滞后使用髋关节内收肌强度作为闭孔神经阻滞成功的评估标准同样应该受到质疑。

③ 肌电图

目前只有一项研究应用肌电图来评估作为髂筋膜间隙阻滞对闭孔神经的影响。但该研究由于电极的位置放置不当,该实验不适合于评价髂筋膜阻滞对闭孔神经的麻醉效果。

结论

至于髂筋膜间隙阻滞到底能否阻滞闭孔神经,目前还没有定论。在设计良好的临床试验给出结论性答案之前,解剖学证据表明,只要髂筋膜保持完整,髂筋膜阻滞不可能阻滞闭孔神经。

从最早的“三合一”阻滞,到现在的髂筋膜间隙阻滞,我们都想通过药物的扩散,来同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经,从而达到更好的镇痛效果。但是,这两种方法到底能否阻滞闭孔神经,一直是一个悬而未决的问题。本文作者,通过详细分析相关的解剖关系,认为在髂筋膜完整的情况下,除非通过建立人工通道,否则髂筋膜间隙阻滞不太可能阻断闭孔神经。此外,作者还提出目前有关髂筋膜间隙阻滞能否阻滞闭孔神经的研究的评估方法的局限性,因此在解释相关结果时需要慎之又慎。另外,通过该文献的学习,我们知道闭孔神经出腰大肌间隙后与腰骶干一起在腰大肌后间隙(retro-psoas compartment,RPC)走行,因此想要确切的阻滞闭孔神经,我们还可以进行RPC阻滞进行补充。国内目前也有少量文献报道骶前-腰大肌后间隙阻滞用于下肢手术镇痛的研究。

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关键词:
腰大肌,腹股沟,闭孔,阻滞,筋膜,间隙,神经,药物,箭头,扩散

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