病例析评:高频叠加常频喷射通气应用于支撑喉镜下激光喉腔扩大重建术麻醉管理1例
四川大学华西医院麻醉科,成都 610041
国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(09):947-950.
DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20210203‑00371
CASE DISCUSSION
【病例析评】
1 病例资料
1.1 术前回顾
患者,女,32岁,身高163 cm,体重55 kg,因“喉癌术后放疗2年,活动后气紧2年”入院。2018年2月曾于四川大学华西医院行“喉裂开部分喉切除、组织筋膜瓣形成、带蒂肌瓣转移修复、喉功能重建及气管切开术”,术中无特殊情况,术后出现活动后气紧,自诉爬楼3层即气喘不止,不能耐受中度体力活动,余病史无特殊。
体格检查:BMI 20.7 kg/m2,声音嘶哑,无打鼾、憋醒史,颈部可见气管切开术后瘢痕。依据柠檬法则(LEMON法则)预测困难气道评分为2分,考虑为困难气道,主要为插管困难。鼻咽喉镜示:喉腔呈术后改变,黏膜光滑,喉腔稍狭窄(图1)。患者其余各项检查无特殊。术前诊断为“喉狭窄、喉癌术后放疗后”。拟行“支撑喉镜下激光喉腔扩大重建术”。
麻醉医师和外科医师就围手术期气道管理问题讨论如下:患者既往有喉癌手术史、术后放疗史、气管切开史,同时检查发现喉腔狭窄、声门结构异常、声门处瘢痕狭窄,因此行气管插管风险高,可能存在气管导管通过声门及声门下困难的情况。若气管插管成功,则可能存在以下两种问题:① 气管导管过细,术中通气不足及气道压力过高;② 气管导管严重影响手术视野及手术操作。因此,如何保证患者术中有效通气及外科医师顺利实施手术,成为此患者麻醉管理的要点。四川大学华西医院近期启用一项新设备和技术——高频叠加常频喷射呼吸机(型号:TwinStream, CARL REINER GmbH公司,奥地利),可采用“无气管插管通气”的方式对气道狭窄直径>4 mm 的患者实施高频叠加常频喷射 通气(superimposed high frequency jet ventilation, SHFJV),在提供有效通气和氧合的同时,充分暴露手术部位,不阻碍外科视野。结合本患者的特殊情况,经麻醉医师和耳鼻喉科医师充分术前讨论,拟对本患者使用SHFJV技术进行外科手术治疗。
1.2 手术过程
患者入室后常规监测ECG,心率67次/min,窦性心律,SpO2 99%。开放上肢外周静脉通路,静脉滴注乳酸钠林格注射液(生产批号:A2104012, 成都青山利康药业有限公司)。面罩吸氧(氧流量6 L/min)5 min后SpO2 100%。设置高频叠加常频喷射呼吸机参数:输入患者体重(55 kg),设置低频频率12 次/min,吸呼比1∶1;高频频率1 000 次/min,吸呼比1∶1。完善紧急插管设备、抢救药品及麻醉机的准备后,采用常规全身麻醉诱导,依次静脉给予咪达唑仑(生产批号:20181115,江苏恩华药业股份有限公司)1 mg、舒芬太尼(生产批号:81A12071,宜昌人福药业有限责任公司)15 μg、丙泊酚(生产批号:1811240,北京费森尤斯卡比医药有限公司)100 mg、顺苯磺酸阿曲库铵(生产批号:190203AK,江苏恒瑞医药股份有限公司)8 mg,待肌松药物起效后,外科医师轻柔地从口腔安置SHFJV专用的支撑喉镜鞘(图2),微调喉镜鞘的末端对准喉狭窄开口处,连接通气管路开始通气。观察患者胸廓起伏适当,监护仪示SpO2100%,心率、血压无明显波动,呼吸机监测显示气道峰值压力0.9 kPa、平均气道压0.7 kPa。术中维持采用丙泊酚(生产批号:1811240,北京费森尤斯卡比医药有限公司)7 mg·kg−1·h−1和瑞芬太尼(生产批号:201900502,国药集团工业有限公司廊坊分公司)0.3 μg·kg−1·min−1持续泵注。因气道开放,无法准确监测PETCO2及潮气量,通气期间密切监测患者生命体征,尤其注意SpO2的波动,并与外科医师保持交流。鉴于手术风险低、术中出血少、手术时间短,为减少患者创伤,术中暂不予监测动脉血气。在使用激光进行操作时开启激光安全模式,此时系统限制最高FiO2为35%(图3)。外科医师诉手术视野开阔,操作便利,并迅速将喉腔瘢痕组织切除,但操作中发现患者声门周围瘢痕组织增生和粘连严重,难以继续扩大喉腔(图4)。手术历时30 min,术中患者生命体征平稳,监护仪示SpO2 99%~100%。
1.3 术后管理
困难气道患者拔管前应进行全面的气道评估 。术毕时耳鼻喉科医师提出:患者声门裂小、声门周围瘢痕难以切除,同时存在局部组织水肿可能,因此退出支撑喉镜鞘后患者有通气困难的风险。麻醉医师也考虑到患者肌松药物未代谢完全,呼吸尚未恢复,但支撑喉镜鞘对患者刺激极大,需要足够的麻醉深度,不利于患者自主呼吸恢复及苏醒。因此,麻醉医师和耳鼻喉科医师讨论后决定,先尝试更换喉罩行机械通气,一旦喉罩通气失败,再考虑使用SHFJV维持患者氧合。麻醉医师和外科医师备好紧急插管的预案后,先由麻醉医师充分吸引声门上分泌物和血液,再由外科医师退出支撑喉镜鞘,最后麻醉医师插入3号喉罩(生产批号:20190726,广州维力医疗器械股份有限公司),挤压呼吸球囊尝试手控通气,压力为15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时潮气量约10 ml/kg,监护仪示:PETCO2 35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、无创血压113 mmHg/72 mmHg、心率72 次/min、SpO2 100%,表明患者在喉罩辅助下通气良好。逐渐降低麻醉深度,密切监测患者自主呼吸恢复情况,换用喉罩10 min后患者自主呼吸潮气量约5 ml/kg,给予肌松拮抗药2 min后患者潮气量约9 ml/kg,呼吸频率20 次/min,呼之睁眼。拔除喉罩,送至PACU密切监护,约90 min后生命体征平稳,安返病房。术后第1天随访,患者声音尚嘶哑,诉喉部轻度疼痛,余无特殊不适。
2 分析与讨论
高频叠加常频喷射呼吸机是一种新型通气设备,原理是利用独特的喷射喉镜鞘在声门上同时使用常频和高频两个频率的喷射气流为患者通气。麻醉医师在处理困难气道时需要面临的问题主要是通气困难、插管困难,一次完备的气道管理包含三个要点:充分的气道评估,由受过培训、有经验的麻醉医师主持以及必要的设备支持 。此案例充分利用了SHFJV技术,既保证了此类“困难气管插管”患者行支撑喉镜下激光喉腔扩大重建术期间的通气和平稳的生命体征,又给外科医师创建了良好的手术视野和操作空间,术后随访患者体验良好。
完成对患者充分的气道评估后,我们总结了我院目前技术条件下可实施的3种气道管理方案的特点。方案一:术中采用传统呼吸机实施机械通气。患者需行气管插管,因患者喉腔狭窄、声门周围瘢痕及粘连严重,存在气管导管型号选择困难、气管导管不能通过声门和气道狭窄处的风险。由此带来的反复气管插管操作,可能导致患者缺氧及严重的喉部组织水肿,最终造成面罩通气困难的危机状况。因此该方案具有气管插管失败不能通气的风险;此外,可燃的导管或套囊为术中进行激光操作带来一定的风险;气管导管也会阻碍外科视野,增加外科医师手术操作难度。方案二:使用高频喷射通气。一直以来,高频喷射通气在困难气道的管理中发挥着重要的作用,最早的术中喷射通气报道可以追溯到20世纪70年代 ,但是常规单纯高频喷射通气只有一根喷射头,难以实现气体交换。此患者手术时间可能超过30 min,术中易出现缺氧或高碳酸血症 ,通气过程中的高速气流也容易损伤黏膜导致气压伤。方案三:采用SHFJV。文献表明,即便是严重的气道狭窄也不是SHFJV的禁忌证,叠加了高频和常频的喷射通气在增加呼气末容积方面比单纯高频通气更有效,也能通过更改频率、吸呼比等参数维持气体交换及控制二氧化碳的排出 。呼吸机工作时,独特的喷射头能避免通气时高速气流在手术部位损伤黏膜,两种喷射通气结合在一起形成一个持续的正压,还可以避免术中血液或者组织碎片进入气道;另外,设备操作简单,能连续监测如FiO2、气道压等参数。综上所述,方案三既能提供有效的通气及宽阔的手术操作视野,又能避免发生气压伤及高碳酸血症,因此作为此患者麻醉和气道管理方案的首选。
使用SHFJV时,术后如何拆除人工气道、恢复患者自主呼吸也是麻醉医师和手术医师关注的重点。两个选择方案:① 手术结束拆除喉镜鞘,直接面罩手控通气;② 更换声门上通气设备(如喉罩),待患者自主呼吸恢复后,拔除辅助通气设备。目前,华西医院以更换声门上通气设备为主,但更换声门上设备之前,一定要充分评估困难气道的因素是否已解除;另外,需要积极与外科医师沟通,并充分止血和吸引声门上分泌物及血液。本例患者声门裂小、声门周围瘢痕组织增生和粘连严重,难以继续扩大切除,同时术后存在局部组织水肿可能,因此在拆除喉镜鞘时,需要做好再次启用SHFJV的准备。
SHFJV也有一定的局限性:① 由于通气的“开放”性质,通气时难以准确评估向患者输送的目标潮气量,加之目前无PETCO2监测模块,术中需密切监测SpO2变化以判断患者通气状况。在此例患者的临床监测中,SpO2始终维持在99%~100%,加之手术时间短、风险小、出血少,故术中未行动脉血气监测;同时,该患者术毕换用喉罩通气后,PETCO2为35 mmHg,表明根据患者体重设定的通气模式能满足该患者的通气需要,且无CO2蓄积。但对于手术时间长,且术中SpO2波动较大的患者,建议行经皮CO2监测,若无此项设备,则术中行动脉血气分析监测PaCO2。② SHFJV使用了其独有的支撑喉镜鞘,术中应密切观察外科医师操作,提醒外科医师操作轻柔,防止喉镜鞘移位或对患者造成其他不必要的伤害。③ 由于气道完全开放,因此对于术中可能大出血的患者应慎用,同时,术毕需确保口腔内无活动性出血及分泌物,拔出喉镜鞘后可使用喉罩保障患者通气。④ 有文献证实:对于某些患有肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等)且BMI较高的患者,需谨慎使用SHFJV 。
综上所述,麻醉医师在应对困难气道时,应详细询问患者病史,进行体格检查,审阅相关辅助检查,充分与外科医师协商讨论,根据患者实际情况及外科手术要求制定最佳的麻醉和术中管理方案。SHFJV技术给麻醉医师处理困难气道尤其是喉狭窄时提供了新思路,和传统呼吸机、单纯高频喷射通气相比均具有明显优势。设备使用期间,需严密监测患者生命体征,必要时行血气分析以确保充足的通气。麻醉医师与外科医师也要高度合作、密切交流,以便及时发现是否存在通气问题及可能的喉镜鞘移位等问题。拔管和更换声门上设备时,充分的应急预案可以较好地应对突发问题,保证患者安全。
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