医保严查:院长被判刑14年,医院罚破产!3大警示需注意!

2021
10/12

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北斗学苑
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导读

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”,为避免医保基金成为新的“唐僧肉”,国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),并于2021年5月1日起正式施行。《条例》的颁布,开启了医疗保障基金监督管理法制化规范化的新篇章。


近期,各地医保局将继续以定点医疗机构规范合理使用医保基金专项治理工作为抓手,加大督查检查力度,进一步督促和引导定点医疗机构健全制度,规范医疗服务、价格收费等行为,提升医保管理水平和风险防控能力,切实维护医保基金安全。


01

院长被判刑14年,医院罚破产


▶ 曾担任重庆学府医院总经理、院长的张某在任职期间,通过虚增用药数量伪造住院病历等方式共计骗取医保资金875万余元。以张某犯诈骗罪、单位行贿罪,决定对其执行有期徒刑14年6个月。被告不服判决提起上诉,终审驳回上诉,维持原判。不仅如此,相关的公务人员一并牵出,全部严肃处理。


▶ 山东省胶州健慈医院,被查出2018年期间,存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题。医保部门追回医保基金192万多元,并解除与该医院签订的医疗服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。在被医保处罚后,医院很快就被爆出已无法经营,进入遣散员工、关闭医院的状态。


近年来,国家医保局打击欺诈骗保行为进入了新阶段,然而,铁腕手段下,依然还曝出以上如此严重的骗保事件,实在是令人惊诧。而这,也将对未来医保基金监管带来一些警示。


02

医保严查,3大警示需注意


▌警示一:医保处罚不分公私


今年 1 至 8 月份,全国共检查定点医药机构 51.66 万家(包含公立和私立医院),查处 21.25 万家,其中行政处罚 3297 家,暂停协议 9777 家,取消协议 2398 家,追回医保基金 88.12 亿元。


截至 8 月份,专项整治行动共查处涉及「三假」类型案件 2637 起,共暂停医保服务协议 78 家、解除医保服务协议 45 家、移交司法机关 438 家(人),移交纪检监察机关 26 家(人),追回医保基金及违约金 0.71 亿元,处行政罚款0.18 亿元。


医保检查将全覆盖,处罚也不分公私,谁违规就处罚谁。别以为自己是公立医院是老大,医保就会网开一面。


▌警示二:医保监管将走向法治化常态化,而且一定会越来越严厉


之所以会作出这样的判断,基于以下两个理由:一是国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,这意味着今后医保基金监管将有法可依依法进行。二是在医保〔2020〕9号函中明确提出,医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实行“分类处理”。


这里的分类处理的意思是:对于自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可以依规从轻、减轻或免于处罚。对于自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光。


▌警示三:切实提高认识,树立法治意识。


长期以来,我们的医院、医生已经习以为常,把很多本来不规范的医疗行为当做正常,对医保资金是救命治病的民生资金缺乏应有的认识,甚至一些医院管理者把能够收治更多病人,拿到更多医保补助当做政绩,在医疗行为规范化方面不重视不努力,如今到了铁腕医保局管控时代,医院应该改变观念了。特别要知道,违反规定获得医保基金是违法行为,重者会受到刑法制裁。


03

医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变


今后,医疗保险信息化管理将迈上新台阶,未来,医疗保险监管将由管结果变为管过程,谁违规就直接限制谁的行为,再进一步,健三角(医保、医院、医生)将成为可能,医生必须为自己的行为负责,也就是未来,医保为医院付费将变成医保为医生付费,因此医生必须提高水平,改进服务,规范行为,方可得到更多医保资金支持,也就获得更多利益。


今天北斗君就为大家带来了:北斗学苑10月重磅新课《如何规范使用医保基金,提升医保管理能力》,该课程是由曾任中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)审计处长、计财处长,现任医保处长的操乐勤老师所讲,操处长将会带你深度解读医保基金监管先行管理办法。



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▌医保处长教你来“避坑”


操乐勤主任,高级会计师、国际注册内部审计师、建设工程造价员


曾任中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)审计处长、计财处长,现任医保处长。担任安徽省医院协会经济管理专业委员会副主委、安徽省医院协会医院绩效管理专业委员会常委、安徽省健康服务业协会绩效考核分会常委、安徽省人口健康基金会理事、《医疗卫生机构内部审计从书》编审委员会副主任。操主任将会为大家重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》,通过实例解析,梳理常见违规行为。


作为医生,我将获得哪些收获?


▶欺诈骗保现象频出,常见的违规行为有哪些?政策如何理解?

· 国家打击欺诈骗保形式严峻,如何保护群众“看病救命钱”

· 骗保现象频发,国家医保局如何途径医疗保障服务?

· 医保基金监管先行管理办法解读

· 安徽省落实构建医保基金监管长效机制要点解析

· 《医疗保障基金使用监督管理条例》重点条例解读


▶ 常见违规行为梳理、实例解析

· 分解住院案例

· 挂床住院案例

· 冒名就医案例

· 变卖药品案例

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关键词:
监督管理条例,北斗学苑,医保,严查,骗保,违规

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