JAMA N：NIHSS评分4和5分患者双抗治疗的证据

双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）是轻型非心源性缺血性卒中和TIA早期管理的关键策略。在 CHANCE 和 POINT 试验中已经评价过基线NIHSS评分<=3分TIA或急性缺血性卒中患者服用 DAPT 的疗效和安全性。基于这些研究，当前指南建议对于NIHSS评分<=3分或的高危TIA和轻型非心源性缺血性卒中患者应该早期、短期（21天）氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。

在THALES试验中，评估了NIHSS评分<=5分的TIA或急性缺血性卒中患者联合服用替格瑞洛和阿司匹林的疗效，其中大约30%的患者在随机化时NIHSS得分为4或5。THALES试验表明，与单独服用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林的 DAPT可降低30天内卒中或死亡的风险。严重出血事件很少；然而，替格瑞洛联合阿司匹林组更为常见。基线NIHSS评分4-5分的卒中患者可能与NIHSS评分0-3分患者对DAPT的反应不同，因为前者神经损伤更严重，缺血性损伤面积更大，脑出血的风险可能更高。据我们所知，之前没有随机试验评估过DAPT对中度卒中（NIHSS评分为4-5）患者的疗效和安全性，并且DAPT的获益是否可以扩展到NIHSS评分为4-5的缺血性卒中患者，这引起了卒中神经学家的兴趣。

2021年9月来自北京天坛医院的王拥军教授在 JAMA Neurology 上公布了THALES试验的探索性亚组分析结果，评价替格瑞洛联合阿司匹林治疗中度缺血性卒中（NIHSS评分为4-5）的疗效和安全性。

THALES试验是一项随机试验，于2018年1月和2019年12月在28个国家的414家医院进行。纳入的患者在发病24h 内随机接受替格瑞洛（第1天180毫克负荷剂量，第2天至第30天90毫克每日两次）或安慰剂。所有患者在第1天服用300-325mg阿司匹林，然后在第2-30天每天服用75-100mg阿司匹林。本探索性分析比较了中度卒中患者（基线NIHSS评分为4-5）和轻型卒中患者（NIHSS评分为0-3）。在排除2例NIHSS评分大于5分的患者和1031例 TIA患者后，共有9983例患者纳入本分析。数据分析时间为2021年3月至4月。主要终点为30天内卒中或死亡的时间。主要安全性结局是严重出血的时间。

总共中度卒中患者3312例，轻型卒中6671例。在中度卒中组中，1293名（39.0%）为女性，平均（SD）年龄为64.5（10.8）岁；在轻度卒中组中，2518名（37.7%）为女性，平均（SD）年龄为64.8（11.2）岁。

替格瑞洛组（DAPT）中度卒中患者的主要结局事件发生率为7.6%（1671例中129例），安慰剂组（阿司匹林组）为9.1%（1641例中150例）（HR，0.84；95% CI，0.66-1.06）；替格瑞洛组轻型卒中患者的主要结局事件发生率为4.7%（3359例中158例），安慰剂组为5.7%（3312例中190例）（HR，0.82；95% CI，0.66-1.01）（交互P=0.88）。中度卒中患者中，替卡格雷组8例患者（0.5%）发生严重出血，安慰剂组有4例患者（0.2%）发生严重出血；而轻度卒中患者分别为16名患者（0.5%）和3名患者（0.1%）（交互P=0.26）。

最终作者认为，在这项研究中，中度缺血性卒中患者使用替格瑞洛联合阿司匹林（vs 单独使用阿司匹林）的获益与轻度缺血性卒中患者的获益是一致的，颅内出血或其他严重出血事件的风险没有进一步增加。

文献出处：

JAMA Neurol. 2021; 78(9):1091-1098.

doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2440. 

Efficacy and Safety of Ticagrelor and Aspirin in Patients With Moderate Ischemic Stroke: An Exploratory Analysis of the THALES Randomized Clinical Trial