JAMA N：取栓患者的最佳筛选方法？

2021

10/12

天坛晓川大夫

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在发病6到24小时的治疗间隔期间，EVT与临床错配和目标灌注错配亚组患者的获益相关，这些获益相似。

DAWN和DEFUSE 3于2018年发表，新指南因此推荐对于发病6-24h 之间且经过筛选的前循环大动脉闭塞患者，进行血管内血栓切除术（EVT）。DAWN研究筛选了可在6至24小时内接受治疗的患者，该研究中采用的临床不匹配包括：年龄、CTP或DWI定义的缺血核心大小以及NIHSS评分。DEFUSE 3研究使用了较短的治疗间隔（6-16小时），并采用MRI或CTP扫描选择目标灌注不匹配的患者。REVASCAT，ESCAPE以及RESILIENT临床试验的最大治疗间隔较短（分别为8、12和8小时）。这3项研究不需要灌注成像，但对一部分患者进行了CTP扫描（例如，REVASCAT研究要求对发病4.5小时后的患者进行CTP扫描，但这些扫描主要用于协助解释ASPECTS 评分，因为纳入标准是基于CTP ASPECTS 的结果，而不是CTP病变体积）。POSITIVE试验要求灌注成像，错配的标准是基于视觉评估的可挽救组织，治疗时间间隔为0至12小时。

2021年9月来自美国的GregoryW.Albers等在 JAMA Neurology 上公布了AURORA研究结果。他们采用相同的灌注成像软件程序，评估6项临床试验中发病超过6h（最后看起来正常）的患者数据，并评估3个亚组的治疗获益：（1）符合DAWN研究（临床错配亚组）中使用的临床成像错配标准的患者，（2）符合DEFUSE 3研究（目标灌注错配亚组）中采用的目标灌注成像错配的患者，（3）成像错配未确定的患者（未确定的亚组；即，由于无法进行CT或MRI灌注检查，无法确定影像学错配的患者）。研究者评估了这3个患者亚组以及3个治疗时间间隔（第一三分位：360-574分钟[6.0-9.5小时]；第二三分位：575-762分钟[9.6-12.7小时]，第三三分位：763-1440分钟[12.8-24.0小时]）的主要和次要终点。

在505名符合条件的患者中，266名（平均[SD]年龄68.4[13.8]岁；146名女性[54.9%]）被分配到EVT组，239名（平均[SD]年龄68.7[13.7]岁；126名男性[52.7%]）被分配到对照组。

对于295名临床错配亚组患者和359名目标灌注错配亚组患者，与no-EVT患者相比，EVT与90天时残疾率的降低相关（临床错配亚组，OR，3.57；95%CI，2.29-5.57；P<.001；目标灌注错配亚组，OR，3.13；95%CI，2.10-4.66；P=.001）。在这两个亚组的所有三个三分位时间间隔的患者中均观察到具有统计学意义的获益，其中第三个三分位时间间隔的OR最高（临床错配亚组，OR，4.95；95%CI，2.20-11.16；P<0.001；目标灌注错配亚组，OR，5.01；95%CI，2.37-10.60；P<0.001）。共有132名（26.1%）成像错配未确定的患者，没有明显的治疗获益（OR，1.59；95% CI，0.82-3.06；P=0.17）。临床和目标灌注错配亚组与未确定亚组的治疗疗效之间具有显著的相互作用（OR，2.28；95%CI，1.11-4.70；P=.03）。

最终作者认为，在发病6到24小时的治疗间隔期间，EVT与临床错配和目标灌注错配亚组患者的获益相关，这些获益相似。这些发现提示，对于6-24h 时间间隔的患者，可以采用影像学错配（两个错配方法皆可以）的标准进行 EVT 治疗。