医保办如何加强DRG谈判话语权？这里有答案

DRG已经正式进入模拟运行阶段，大家在拿到医保局反馈的病例后，还是会存在一定比例的特殊病例，包括高倍率、低倍率、需要特病单议的病例。遇到这些病例，我们应该如何提高申诉效率，要使用哪些数据将谈判主动权握在自己手上。今天，我们通过解析各个地区特殊病例的政策来剖析一二。

一、针对特殊病例，局方一般会如何处理结算？

在DRG实际运行中，经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用或支付标准差异较大的情况，这部分归属于特殊病例，包括高低倍率病例、特病单议病例。医保局为了进一步实现医保精细化管理，一般会对这些病例做特殊结算处理。如果医院不去规避或者申诉，就会导致医院得不到实际支出的医疗成本，还可能影响医院新技术的发展，进而影响盈亏。

我们先分别来看下特殊病例的定义和一般的结算政策处理方法。

（一）高低倍率病例

低倍率病例指的是入组后，住院费用低于本DRG病组支付标准规定倍数（CHS-DRG技术规范中：一般规定为30%，各地可自行规定） 的特殊病例。

高倍率病例指的是入组后，住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例（CHS-DRG技术规范中：一般规定为高于本DRG病组支付标准的3倍）。

但是，由于每个地区会根据本地疾病谱、人口结构不同、医保基金情况不同，根据病组数据测算情况，一般会对高低倍率病例做出不同的定义和结算处理办法。

例如，在DRG点数法的杭州，根据病组的基准点数作为划分标准，在100点以下的，医疗费用高于所在病组地区均费的3倍则为高倍率病例，但点数在100-300之间的，医疗总费用只要大于所在病组地区均费2倍的，则为高倍率病例，点数在300以上的，只要大于1.5倍就定义为高倍率病例。在结算方法上，针对高倍率病例会裁减掉相应倍数。

在武汉实行的费率法中，对费用极高病例的定义是大于其所在病组例均住院费用2倍，且按该疾病与其所在病组例均费用差额的高低排序，分别取全市该MDC下外科/操作组/内科组病例总数前5%的病例，对费用极低病例的定义则是低于该组例均住院费用的0.5倍。在结算方法上，针对费用极高病例，其结算权重按照重新计算后病组权重的90%来计算。

从以上案例中可以看到，不同地区政策不同，对高低倍率的定义和结算都有所不同。火树通过覆盖20+省、60+市的市场覆盖，200+医院的实际落地经验，积累了多地区政策解读研究经验，我们发现针对低倍率病案的结算都较为简单，比如在原本的DRG组点数上增加一个实际费用和该DRG住院均次费用的比值作为调整系数；而对于高倍率病例的结算，一种是直接设定按项目付费的比例，剩下的由医院负担，另一种是对高倍率病案实行倍数裁剪。

（二）特病单议的病例

在实际诊疗中，单个病例入组后的DRG费用标准和医疗机构实际收费并不完全一致，一些疑难杂症或者需要使用新技术、高值耗材和特殊药品时，原本的DRG组的费用标准不适用于该病例，此类特殊病例的住院费用需单独测算和审核，即特病单议。

具体包括：1、急诊入院的危急症抢救患者；2、已在医保经办机构备案的新技术项目；3、住院天数过长（指住院时间超过病组平均住院日 2倍以上）；4、住院费用过高（单类药品或高值耗材费用占比超过总费用50% 以上病例），均以手术操作为主要治疗手段的转科患者。

针对这部分病例，医院要提前申请新技术、新项目的报备工作，做好病例标记，在季度或者年终清算时对这类病例做合理补偿（不同地区政策不同）。

二、面对特殊病例，医院要在院内做好哪些准备工作？

第一，建立和完善住院病案首页数据上传前的核查机制。也就是说要在上传结算清单之前，如何提前在院内找到特殊病例，并且集中定位、检查问题，这是首要解决的问题。

在这个阶段，我们通过预分组系统，在临床端、病案端、医保端三端提前监测异常病例的分布：病人未出院前，可通过预分组对比实际医疗消耗，识别费用是否超标，据此合理调整药耗使用；在病人出院后，病案科重点监测诊断、操作填写、编码，查看是否存在病案填写影响入组结算的问题并进行修改；在医保科上传医保局之前，重点监测医疗合规性、15日再入院率、付费方式选择的合理性，真正做到将监测关口前移，做到问题病例在院内解决，减少事后申诉的工作量。

在这个部分，核心竞争力在于分组器是否准确，点值预测、医疗机构等级系数、病组成本系数等差异系数是否合理，这直接关乎到院内预测数据是否与实际结算金额一致。

在分组器上，火树根据地区不同的分组规范和细则，定制开发本地分组器，高度模拟实际支付，目前分组准确率已高达95%；在适配各地政策上，我们通过典型地区政策处理办法深入分析，利用大数据算法，精准预测在DRG运行后期地区的点数、点值变化情况，帮助医院未雨绸缪，预先找准重点管理方向。

第二，利用信息化手段，将质控规则系统化、临床使用便捷化、管理使用直观化。引用杭州师范大学附属医院医保办主任王斌在DRG学院课上的话：DRG是趋势，但运营管理对临床科室还是对职能部门都是陌生的，怎么能在不增加临床压力、医院人力成本的同时又做好DRG改革管理，对医院来说是个巨大的挑战。例如，在不改变临床工作、病案书写习惯上，将预分组功能、质控规则内嵌在HIS、EMR系统中，实现一系统多功能使用。医保、院领导等职能部门在做院内DRG运营分析时，构建可视化数据动态分析大屏，动态监测运营趋势，还可根据分析维度自定义拖拽字段，形成汇总表单并定向分析。

第三，加强院内申诉反馈闭环，提高申诉效率。一般来说，医保部门在次月会对本月上传的结算清单进行下发，面对数量多、问题病案分散的情况，如何在有限时间内做好特殊病例的拆分，多部门协同并完成病例修改申诉成为了摆在医院面前的问题。火树可一键将医保结算清单导入系统，系统自动按照科室进行分配，医生、科室管理员、医保办主任线上完成院内的申诉统计，医保办实时接收和规整所有申诉，提高申诉效率。

第四，找到标杆指标，制定临床路径，辅助规范诊疗行为。特殊病例的大量出现，一部分原因是不可抗力因素，另一部分还需医院自身加强管理。例如，可通过分析同一病组在不同科室的治疗情况，找到标杆指标，分析费用占比，制定改进目标；通过分析同一病组不同手术操作对诊疗效果和费用影响，归纳科学有效的临床路径。

三、用动态数据说话，增强医院谈判主动权

DRG说到底是一个数据为主的支付工具，不管是费率法也好还是点数法也好，所有的指标确定均来自于历史数据测算，同时这个结果数据又是动态变化的。作为医院来说，要加强自身数据清洗、审核、测算、分析能力，在实际支付之前就做到“心中有数”。

例如，在政策准备阶段，可预先将本院病例做分组分析，找到费用超高病例，例如转科病例，将这类病例做集中数据分析，争取向医保局申请到相应的补偿。火树作为数据分析出身的公司，内部有一支专业的数据分析团队，从病案首页质控-政策规则解读-医院运营能力-DRG医保结算-重点问题剖析-整体学科发展为医院进行“合理诊疗”。通过强大的数据分析服务，提高与医保谈判的数据说服力，帮助医院做好DRG工作。

此外，还要加强对其他DRG地区实施经验的培训学习，例如先行先试的浙江省对达芬奇机器人手术治疗、TAVI、飞秒等新技术病例按一定额度折算点数进行补偿；对于中医类医疗机构进行整体绩效考核，中治率根据实际数据设置合理的激励系数等。

其实，医保支付方式改革是一项系统性的改革，需要医院、医保双方共同完善。如何去平衡提供医疗服务和医保基金精细化运行的天平，需要医院、医保双方共建，但毫无疑问的是，科学合理的数据及分析是一切决策的基础。

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