护理程序发展历程和六个阶段，你知道吗？

   护理行业的领袖们都告诉我们，护理的本质是挽救生命与促进健康，一切护理活动的核心都不要离开护理本质。

     护理学科的核心价值强调科学与艺术的结合，也可以理解为专业（智商）与人文（情商）的结合。护理服务的对象是人，运用科学方法与步骤解决病人的健康问题前，必须了解每个人的性格、不同的思维方式及需要个性化处理的健康问题，为确保护理人员能以科学方法有效解决服务对象的问题，必须有一套系统性、完整性之思考方法来确认问题，并提供有效且兼顾病人个体差异的解决方法；这个方法的核心即是“护理程序”。  

“护理程序（nursingprocess）”概念由美国Hall教授提出，将护理程序概况为核心、照护和治愈三个方面，并指出护理包括观察、提供照护和确认三个步骤。但当时基于“母爱的照护”理念，强调一对一护理，不太赞成小组协作。直到Orlando于1957年基于Peplau人际关系理论所提出的观察结论，以“科学性问题解决方法”的步骤为蓝本，利用“系统性思考”的过程，融入临床护理的特质，建立“护理程序”概念（Orlando，1961），护理程序的3个要素：病人的行为、护士的反应和有益于病人的护理行为，此概念是临床护理中第一个建立的标准化护理思维流程，也是目前护理人员接受护理基础教育必修专业课程。

Orlando观察临床护理人员与病人之互动过程，认为进行护理服务时，必须以逻辑性思维方式，提供服务对象有组织、有系统、有效的护理服务，得到了护理界的广泛认可。但Orlando教授的理论模型侧重于护患关系，而不是护理实践，缺乏相关概念的操作定义，因此也遭到一些学者的质疑。1963年，Wiedenbach教授补充了Orlando教授的理论，对临床护理实践中的常见概念进行了定义，并首次用一系列连续的阶段来描述护理，这样更明确了护理的程序性。而真正意义上的护理程序是1967年由Yura和Walsh提出，与Hall和Orlando相比，他们提出来的护理程序并未涉及护患关系，侧重点放在了如何使护理实践具有组织性和系统性上，明确了护理程序的内涵及所包含的4个步骤，即评估、计划、实施和评价，因此被誉为第一代护理程序。

由于第一代护理程序过多的关注基于临床实践的护理需要，而忽视了对具体护理问题的定义和对病人结局的评价，加之当时护理界正在热烈讨论护理的定义和护士的角色，护理程序刚刚被大家所认识，故护理程序并没有广泛应用于临床，更多的停留在教育和研究层面。

这也是护理程序发展的第一阶段（1950年-1969年）。

“护理诊断”一词最早由Fry教授于1953年因为书写护理计划的需要而提出，但直到1973年北美护理诊断协会才将其作为一个独立而不同的步骤添加到护理程序里。1991年美国护理学会正式认可了这一护理程序，1998年又将其中的计划与设立目标分开，改为6个步骤的护理程序，即评估、诊断、目标、计划、实施与评价。但护理人员在临床没有书写的传统，护理程序在实际临床中的应用不容乐观。Cuesta等在1983年研究了美国、英国护理程序的临床应用情况，结果发现两国的应用都不理想，原因是护士没有时间书写和认为没有必要。15年以后，Allen教授的研究仍认为护理程序是护理的职业特征，但实践中仍不能被很好的掌握和实施。Clark等反复强调，如果我们不能命名护理，我们将不能管理、教授、资助和研究护理，也不能将护理纳入公共卫生政策，那么护理人员怎么才能“命名”护理，一个可行的办法就是充分利用信息技术，用统一和标准的护理语言来描述护理程序。

为了更好地支持护理程序，美国护理学会建议在现代电子健康档案中植入标准的护理语言，以规范护理术语和支持临床护理实践。比如，北美护理学会的护理诊断术语（NANDA），爱荷华护理措施（NIC）、护理结局（NOC）, NNN术语联合应用，以信息化技术实现护理记录。

此阶段是护理程序发展的第二阶段（1970年-1989年）。

在第二阶段的发展中，虽然公认了护理程序可以明显改善护理记录的质量，但学者们认为将其作为护理实践的基础仍显不足，原因是太侧重于解决护理问题，而忽视了批判性思维的关键要素，建议提出新一代护理程序。这一时期刚好处于美国实施病种预付费制度的大背景下，各医院努力寻求既能控制成本，又能提高服务质量的策略和方法，因此这一时期的护理程序更关注如何改善患者的结局和减少住院天数，研究典型代表是Pesut和Herman教授1999年建立了“结局-现状对照”模型（outcome-present state test, OPT）模型；此模型是一个反复递归的临床思维模型，包括倾听患者的故事，确定中心问题，线索推理，反思，执行计划，对照、决策和判断等程序要素，最初为了建立学生的临床推理能力，后续作为教学方法广泛应用。但还未得到美国护理学会的官方认可。而OPT护理模式和NNN模式联合应用，更有利于培养护士针对患者结局改善的批判性思维护理实施，Park的研究证明了联合两种护理模式的应用，在心衰患者的护理计划实施中，得到了很好的效果，认为此模式有利于推动最佳护理实践的实施。

此阶段是护理程序发展的第三阶段（1990年-2009年）。

而进入第四阶段（2010年-2024），是护理知识库构建的阶段。

这一时期基于前三个阶段发展，电子记录已经取代纸质版记录，且护理术语不断发展，基于护理术语的护理知识库构建，及国际统一应用标准护理语言不断推广和发展。基于应用标准护理语言的病例记录，可以将护理诊断、护理措施、护理结局联合病例资料进行分析，通过分析相似的病例，可以得知他们之间的关系和与患者结局的实际关系，积累和发展护理专业知识库。

第五阶段（2025年-2034年）是模型护理阶段。

针对这个概念还没有统一的定义，而Davidson等认为，模型护理是一种有理论依据的、以循证实践和临床标准为基础的、特定保健服务的提供方式，适用于那些医疗卫生资源有限但试图改善保健服务的国家。模型包括循证护理、管理改进、协作模型、质量改进模型、健康促进模型和项目管理等。在美国，主要指技术改进和协作模型。因此，Pesut预测美国护理程序发展的第5个阶段是模型护理，即护理人员利用信息化技术，基于特定的患者群体护理诊断、护理措施和护理结局的出现率和使用率而确定护理原型，提供护理服务，同时可以远程其他医院同类病例资料，优化为患者提供的护理服务。同时在这一阶段不同机构的协作，PDSA（计划、执行、研究、行动）也可以列为护理程序的形式之一。

护理程序的第六阶段（2035年-2050年）：前瞻护理。

是指护理人员根据患者独特的个性建立预见性的护理模型，将这些模型与国际护理数据库或不同医院的经验性数据进行对比，提出具有前瞻性的个性化护理诊断、护理措施和护理结局。

       目前，世界各国都在学习美国护理的经验和发展，以促进自身发展。我国从19世纪80年代初引入护理程序理念，一直被视为医院护理工作的基本方法，但在复杂的环境和多因素影响下，规范的运用护理程序有诸多的障碍和困难，多数护士认可护理程序，但缺乏理论知识和相关支持技术手段，在工作中不能很好地应用。类似情况下，美国充分利用信息化技术支持护理程序应用对我们有很好的启示。如何做到护理程序的本土化发展，仍是我国护理界关心和面临的挑战。。

（杨磊）