麻醉医生是如何让一个患者想睡就睡,想醒就醒的呢?

2021
10/11

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米勒之声
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· 麻醉医生·

 


 


临床外科手术中,麻醉医生起着促进手术成功,减少患者痛苦的作用。对于我国来说,人们对于麻醉的第一印象源于华佗的“麻沸散”——“既醉无所觉”。


早在几个世纪之前便已经存在麻醉手术,然而当时的麻醉无需专业人士,摸脉搏就是判断麻醉深度的金标准,麻醉风险甚至大于手术风险,于是卓越的医生通过对鸦片、笑气、氯仿、乙醚等气体和药品的不断尝试,免于患者因自身特异性问题导致的麻醉过深过浅的情况发生,防止患者术中苏醒和难以苏醒。


 
 


在进程复杂的手术中,为了保证麻醉安全,麻醉医生必须长时间高度集中、全面纵观大局并记录患者的各种生命体征,进而分析和判别患者术中的麻醉深度。麻醉医生会在术前评估患者本身所患有的疾病,预估伴有的并发症,在手术中调整麻醉药的输注量和速度,从而保证患者的生命安全,使手术得以顺利进行。


临床上麻醉深度的判断指标主要分为体征信号和电生理信号,前者分为血压、心率、脉搏、呼吸、体动、皮肤颜色等,后者分为脑电信号、心电信号、听觉诱发电位等。其中前者的判断大多带有强烈的主观性,后者以脑电指标的数值为主。


 


临床外科手术中常常通过患者的血压、心率、体动、瞳孔大小、睫毛反射来判断麻醉深度。但在手术的不同阶段,患者的人体生理的复杂程度也随着改变,各生理体征信号所表现的人体状态也会有所不同。


手术患者从注射麻醉药物开始到大脑失去意识,再到手术结束,其实是药物对大脑皮层兴奋性和脑电活动的抑制,大脑是个非常复杂的系统,神经元之间,大脑皮层不同部位之间有着非常紧密的连接。通过记录和分析大脑产生的脑电波,可以了解意识的状态,究竟是醒还是睡?脑电图(electroencephalography,EEG)就是一种最常用的记录形式,可以探测到神经振荡信息,在全身麻醉过程中,大脑功能和有效的区域间连接、意识网络拓扑结构和区域间相互作用的时空动力学发生了明显的变化。我们知道电活动都是有其物质基础的,生物体的电活动也不例外,那么脑电发生变化时,究竟脑的结构和功能发生了怎样的变化呢?弄明白这个问题,需要将EEG结合功能影像学(例如大脑的功能磁共振成像),二者结合研究可以为探索麻醉药物机制提供有效的方法。全身麻醉药物的脑电特征以及相应大脑功能的改变(如连通性下降、复杂度降低和空间网络改变等)。同时,麻醉药物的EEG特征研究对理解大脑觉醒环路的神经生理学机制提供帮助。


此外,大脑皮层之间是如何动态连接的,也是一个神秘的问题。因为麻醉过程中,大脑皮层的功能连接对于判别大脑的意识状态非常重要,但手术全麻过程中的功能连接模式尚不清楚。如果能将注射了特定麻醉药物之后采集到的脑电信号与唤醒状态的神经回路机制联系起来进行比较;或者收集多个特定状态的信号,比如清醒、睁眼、说话、睡眠、做梦等状态,这些不同状态下的脑电信号可以用来研究不同意识状态下的神经机制。研究结果表明皮层连接已经可以被用来区别意识清楚状态和全麻状态。


大脑分为三沟五叶:外侧沟、中央沟、顶枕沟;额叶、顶叶、颞叶及枕叶,岛叶(额顶颞枕岛)分别对应着不同的功能。各个叶之间又存在着各种连接。

额叶和顶叶之间的功能连接在麻醉过程中会受到抑制,在麻醉失效后增强评估麻醉维持阶段功能连接的动态变化。就可以知道大脑处于什么样的状态。


脑电双频谱指数 (bispectraI index BIS )是监测麻醉深度的方法之一,可以有效鉴别意识的存在与消失。其实就是对脑电波进行信号分析和解读的一种工具指数,可以把复杂的电波信号转化成简单的数字,BIS的数值范围在0~100,数字大表明越清醒,例如人清醒时BIS>80,而麻醉时一般在40~60,如果BIS<40常常意味着麻醉过深,而极端情况下BIS=0就可以反映脑电活动的深度抑制,临床上管这种状态叫做“爆发抑制”。


BIS监护仪是目前临床上最简便易行,认可度最高的麻醉深度监护仪之一,临床和科研中能够使用BIS来采集脑电信号,从而判断麻醉深度。BIS主要反映大脑皮质的兴奋和抑制状态,它来源于额、颞及乳突部联合的脑电图,但BIS对镇痛成分监测不敏感。尤其是使用阿片类药物时,BIS值监测效果差,具有一定的局限性,滞后性



全麻药物可通过对中枢神经的作用,使自主神经系统的张力好均衡性改变,继而影响心血管系统,导致心率波动。麻醉程度加深会使心率减慢,但当影响血压时可反射性地引起心率变慢,同时也导致血压下降。


麻醉医生也会使用靶控输注,通过手动或自动调整靶浓度来控制麻醉药物输注剂量。靶控输注较恒速输注,增强了用药剂量的有效性和准确性,更有利于维持患者术中麻醉深度,且对于循环血流动力学影响的波动幅度更低,更加安全且便捷的控制麻醉深度,使患者免于术中苏醒的状态。


 

“麻醉医师”医学界的魔术师


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关键词:
大脑,状态,麻醉,患者,功能

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