新生儿剖腹探查术中葡萄糖比率与术后血糖关系的回顾性观察研究

前言

目前，新生儿围手术期发病率和死亡率仍然相对较高，血糖不稳定可能是新生儿手术发病率和死亡率增加的可改变因素之一。理论上，新生儿需要大约4-8mg/kg/min的葡萄糖来维持正常的神经发育。由于低糖原储备和不成熟的糖异生及生酮途径，新生儿容易发生低血糖，尤其是在长时间禁食期间。慢性病、小于胎龄儿和早产儿进一步加剧了这种易感性。全身麻醉所需的长时间术前禁食和该患者群体对低血糖的敏感性相结合，因此NICU患者术前需用含葡萄糖的维持液。尽管大多数麻醉医生认为新生儿手术期间也需要外源性葡萄糖，但维持围手术期正常血糖所需的确切葡萄糖量尚未充分确定。据报道，术中输注含葡萄糖的溶液与高血糖有关，大量研究已经探讨了低血糖和高血糖对该人群的有害影响。为了对抗新生儿和婴儿术后血糖异常，儿科麻醉医生在术中采取了某些做法，如每隔一段时间检查血糖水平，或使用以不同速率给含葡萄糖的替代溶液。

本文将介绍2021年发表于《Paediatr Anaesth》上题为“Intraoperative dextrose rate during exploratory laparotomiesin neonates and the incidence of postoperative hyperglycemia: A retrospectiveobservational study.”的文章。作者回顾了在接受剖腹探查术的新生儿重症监护病房（NICU）患者中，含葡萄糖液体输注速率降低至术前一半与术后血糖之间的关系，主要结果是术后血糖浓度和术后高血糖的发生率，次要结果是术后低血糖的发生率。

研究方法

本研究获得亚特兰大儿童保健机构审查委员会的批准，纳入标准包括2014年1月1日至2019年11月21日在纽约国立医院重症监护室接受剖腹探查术的患者。排除标准为数据不完整、重复剖腹探查（即仅使用此时间段内的第一次手术）、手术前未开始含葡萄糖的静脉输液或未经麻醉团队进行剖腹探查。从电子记录中获得的数据包括人口统计信息、主要诊断和合并症、术前实验室值和药物、术中特征（包括手术时间和麻醉管理）以及术后实验室值。

根据患者的胎龄、产后年龄、血糖值和水合状态选择术前维持液流速和葡萄糖浓度。对于出生第一天的足月新生儿，通常会开出60ml/kg/d的10%葡萄糖溶液（糖速[GIR]为4mg/kg/min），而早产儿为80ml/kg/d（GIR为5 mg/kg/min）。对于年龄较大的新生儿，液体增加到120-150 ml/kg/d。围手术期患者的葡萄糖需要量通过静脉营养或10%葡萄糖水溶液提供。血糖水平是在手术前以及从手术室返回NICU后30分钟内获得的，即术前血糖和术后血糖。将所有含葡萄糖的液体（例如术前维持液、血管活性药物输注液，以及平均含4.5 mg/mL葡萄糖的浓缩红细胞）的输入量均纳入计算范围，并以mg/kg/h为单位转换为总葡萄糖输注速率。手术前即刻的葡萄糖输注速率被认为是术前葡萄糖输注率。由于一些患者在手术过程中含糖液的输注情况会发生变化，因此术中葡萄糖输注速率计算为时间加权值，如下所示：术中葡萄糖输注速率= ∑i=1f(i)⋅r(i)，式中，r是时间段i的葡萄糖输注速率，f是在保持i时间段的葡萄糖输注速率下，i时间段占总手术时长的比值。然后通过将计算出的术中葡萄糖输注速率除以术前葡萄糖输注速率来计算葡萄糖输入比。在本分析中，如果葡萄糖输入比介于0.4和0.6之间，则将其视为半糖组；而如果比率介于0.9和1.1之间，则认为该比率为1，视为全糖组。高血糖和低血糖分别定义为血糖水平>150 mg/dL和<46 mg/dL。

结果

334名NICU患者在研究期间接受了剖腹探查术，241名患者最终纳入本分析，其中73.0%早产。在该样本中，性别比例大致相等，手术体重的中位数为2.38kg，手术时纠正胎龄为36.3周。极早产患者（即小于28周胎龄）和坏死性小肠结肠炎（NEC）患者各占样本的四分之一（分别为27.0%和24.5%）。术前血糖和术前葡萄糖输注率的中位数为88.0mg/dL和442mg/kg/h。88.4%患儿在手术期间接受10%葡萄糖溶液，只有一小部分患者接受类固醇或血液制品（分别为19.5%和26.6%）。术中葡萄糖输注率与术后血糖呈正相关，术前至术后血糖变化的中位数为增加44.0mg/dL。当按葡萄糖比率分层时，107名患者被归类为术中全糖组（F），96名患者被归类为术中半糖组（H）。F组和H组术中葡萄糖输注率的中位数为437.7mg/kg/h和225.2mg/kg/h。在单变量分析中，H组的术后血糖中位数低于F组，术前至术后血糖变化较低。尽管整个样本中术后高血糖的比例相对较高（35.7%），但H组与术后高血糖的发生率在单变量上低于F组。在该样本中，只有一名患者术后出现低血糖，并且他们在术中接受了全葡萄糖输注率输注。两组患者术后血糖水平下降的比例与术前相比没有差异。

结论

在这项回顾性观察研究中发现将含葡萄糖的液体输注速率降低到术前维持期的一半与术后高血糖的发生率降低有关。虽然术中血糖监测应尽可能在该患者群体中进行，但如果条件有限，将术中葡萄糖速率减半的经验做法可能是新生儿手术血糖管理的有效方法。

手术应激反应抑制胰岛素释放、增加胰高血糖素生成以及儿茶酚胺释放，这种反应发生的程度与组织损伤的程度（即手术类型）和相关的细胞因子释放直接相关。挥发性麻醉药、静脉麻醉药和阿片类药物已被证明能减轻与手术应激相关的高血糖。尽管有麻醉作用，但与术前相比，新生儿术后血糖水平往往升高。

该文章中分析采用了更直接的方法，即使用术前葡萄糖维持速率的分数（半对全），而不是进行复杂的计算以确定最佳术中葡萄糖维持速率，这可以很容易地应用于手术室。虽然本研究关注的是术后即刻血糖状态，但未来的方向可能通过前瞻性研究考虑对远期预后的影响。

打赏